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Pourquoi les femmes ont-elles historiquement un taux de mortalité si élevé pendant l'accouchement ?

Pourquoi les femmes ont-elles historiquement un taux de mortalité si élevé pendant l'accouchement ?


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Historiquement, les femmes avaient un risque relativement élevé de mourir en accouchant.

A première vue il me semble que ce serait un désavantage pour l'espèce pour la raison évidente qu'une personne décédée ne peut plus mettre bas (et ne peut plus s'occuper de sa progéniture).

Est-ce contrebalancé par certains avantages ? Je peux imaginer qu'il y aurait un avantage évolutif à ce que les femmes "les plus faibles" meurent pendant l'accouchement et à laisser les "plus fortes" vivre pour produire plus d'enfants avec des gènes "plus forts".

Ou le taux de mortalité élevé chez l'homme lors de l'accouchement est-il le résultat de la civilisation (la civilisation pré-moderne bien sûr, avec le manque général de connaissances hygiéniques/médicales) ?

Qu'en est-il pour les tribus relativement peu civilisées du monde entier ?

Comment est-il comparé à d'autres mammifères étroitement apparentés ?


C'est une question intéressante. Et c'est aussi une incompréhension courante des processus évolutifs.

Grâce au commentaire de @Chris, nous savons/pouvons supposer qu'un taux de mortalité élevé n'est pas une conséquence de l'industrialisation mais l'a jamais été avant l'ère de la médecine moderne.

Les femmes ne se laissent pas mourir pour améliorer l'espèce. Les femmes qui portent un gène les forçant à se suicider pour améliorer l'espèce ne transmettront pas leurs gènes, et par conséquent aucune femme ne se suicidera jamais pour améliorer l'espèce. En d'autres termes, un comportement altruiste ne peut pas apparaître et se propager dans le temps. C'est la vue standard de la sélection (et probablement la bonne explication dans notre cas).

Maintenant, je dois dire que j'ai menti dans le paragraphe précédent ! Il existe un domaine d'étude appelé évolution sociale qui vise à étudier les traits sociaux. Les traits sociaux sont les traits qui influencent non seulement la valeur adaptative de l'individu porteur du trait, mais également la valeur adaptative des autres individus de la population. Théoriquement, tous les traits sont en quelque sorte des traits sociaux ! Le comportement typiquement altruiste fait partie des traits sociaux qui entraînent une diminution (un coût) de l'aptitude à porter un avantage (un avantage) pour un ou plusieurs autres individus de la population. Il existe plusieurs modèles (qui sont encore débattus notamment concernant les hypothèses de ces modèles) pour expliquer l'évolution de tels traits. La plus connue, la plus utilisée et la plus étudiée théoriquement est la règle de sélection de Kin/Hamilton. Vous trouverez quelques explications sur cette règle sur ce post. Le concept de structure de la population est essentiel pour comprendre la règle de Hamilton. Sont également importants le concept de niveaux de sélection, qui donne une explication possible de l'évolution de l'altruisme, le concept de sélection de lignée, et enfin le concept de réciprocité (mais cela n'a pas beaucoup de sens dans le contexte actuel !). Certaines personnes ne classeraient pas ces modèles comme moi, d'autres ajouteraient d'autres modèles, d'autres fusionneraient deux modèles en un seul…

Pour que l'un de ces modèles soit correct, nous aurions besoin d'une grande division de la lignée et d'extinctions dans l'histoire de l'humanité, ce qui, à mon avis, n'est pas vraiment le cas. Ou il faudrait que la mort d'une femme profite particulièrement à sa famille. Je ne pense pas que les premiers humains étaient des cannibales. Les femmes étaient probablement très souvent enceintes et les hommes devaient se battre pour être le père. Alors mourir ne libérerait probablement pas beaucoup d'opportunités pour les sœurs et les frères… . Il faudrait écrire quelques équations et rassembler plus d'informations que ce que j'ai, mais intuitivement, je ne pense pas qu'un taux de mortalité élevé chez les femmes pendant l'accouchement soit un comportement altruiste.


Les femelles humaines ont l'une des pires expériences d'accouchement. Cela est dû à notre capacité crânienne extrêmement élevée par rapport aux singes. Cela avait un avantage évolutif évident et a fait de nous ce que nous sommes aujourd'hui. Cependant, cela crée des problèmes car la boîte crânienne doit traverser la cavité pelvienne pendant l'accouchement. Les hanches plus larges chez les femmes compensent cela, mais c'est quand même beaucoup plus difficile que chez les autres singes. Les femmes plus petites sont plus en danger. Beaucoup plus facile pour nos plus proches cousins ​​les chimpanzés ou les gorilles. Par rapport aux femmes tribales, les lignées civilisées ont survécu avec plus d'aide…


Par Sarah C.P. Williams
Illustration de Daniel Horowitz

Si une femme enceinte se précipite dans un hôpital avec des douleurs d'accouchement, l'une des premières questions qu'elle se pose est de savoir combien de temps elle est enceinte. Si la réponse est bien inférieure aux neuf mois habituels, alors le plan d'action normal &mdash conduisant la future mère vers une salle de travail et d'accouchement &mdash est mis de côté. Au lieu de cela, les médecins commencent immédiatement à lui donner des médicaments pour arrêter les contractions qui pourraient donner naissance au bébé trop tôt, puis lui injectent des stéroïdes qui accélèrent le développement des poumons sous-développés du nourrisson. Enfin, ils alertent l'unité de soins intensifs néonatals qu'il pourrait y avoir bientôt un bébé prématuré, qui a besoin d'une attention particulière.

&ldquoSi nous pouvons retarder le travail de quelques jours, même chez une maman qui commence un travail prématuré, cela rend notre travail de traitement de ce nouveau-né plus facile de manière exponentielle», explique le professeur de pédiatrie William Benitz, MD, qui s'occupe des bébés en soins intensifs à Lucile Packard Children&rsquos Hôpital de Stanford.

Ces quelques jours supplémentaires comptent tellement parce que les bébés nés trop tôt sont au cœur du taux lamentable de mortalité infantile aux États-Unis.

Cette année aux États-Unis, plus de 25 000 bébés rendront leur dernier souffle après seulement quelques heures, jours ou mois de vie. Vingt-cinq mille corps minuscules, dont beaucoup sont cachés sous des lumières vives, des moniteurs et des enchevêtrements de tubes au fur et à mesure qu'ils meurent. Vingt-cinq mille familles en deuil. C'est ce que signifie un taux de mortalité infantile de six sur 1 000 dans un pays de 4,3 millions de bébés nés par an en termes réels.

Considéré d'un autre point de vue, pour six nourrissons qui meurent avant leur premier anniversaire dans ce pays, 994 vivront. Mais ces chiffres &mdash comme les fleurs et les cartes &mdash ne diminuent pas les pertes. Et par rapport à la plupart des pays développés, les statistiques ne sont pas de quoi se vanter. Selon un rapport de la Banque mondiale de 2011, les États-Unis se classent au 46e rang en matière de mortalité infantile, derrière la grande majorité de l'Europe, derrière l'Australie, la Nouvelle-Zélande et le Canada, derrière la Corée et Cuba. Chaque année, deux fois plus de bébés américains meurent le premier jour de leur vie que dans les 27 pays de l'Union européenne réunis, bien qu'un million de plus y soient nés (4,3 millions contre 5,3 millions respectivement). C'est l'une des nombreuses statistiques déconcertantes de Save the Children&rsquos État du monde&rsquos mères rapport publié cette année.

Il serait réconfortant d'attribuer le mauvais classement à une bizarrerie dans la façon dont les décès sont calculés. Après tout, tous les pays ne définissent pas la naissance de la même manière. Par exemple, aux États-Unis, les arrivées de tous les nourrissons vivants sont comptées comme des naissances, mais quelques pays européens (République tchèque, France, Irlande, Pays-Bas, Norvège et Pologne) ont des définitions plus restrictives. Par exemple, la France et les Pays-Bas ne déclarent les naissances vivantes que si l'enfant pèse au moins 500 grammes &mdash un peu plus d'une livre &mdash ou est né à 22 semaines de gestation ou plus tard.

Mais ces différences de déclaration ne peuvent pas expliquer toute l'étendue de l'écart entre les pays, explique Paul Wise, MD, pédiatre chez Packard Children et analyste des politiques de santé à Stanford. &ldquoLes différences de déclaration sont une partie mineure de l'histoire, mais pas une excuse pour expliquer pourquoi les États-Unis ont un taux de mortalité si élevé.&rdquo

Parce que même lorsque les chercheurs n'examinent que les naissances qui répondent aux critères de tous les pays européens, les bébés de 500 grammes nés à 22 semaines et plus tard, les États-Unis ne s'en tirent pas mieux. En 2009, Marian MacDorman, PhD, statisticienne au Centers for Disease Control and Prevention&rsquos National Center for Health Statistics a établi un nouveau classement, comparant les États-Unis à 20 pays européens et excluant les décès de tous les bébés nés avant 22 semaines de gestation . Les États-Unis se classent toujours en dessous de la plupart des pays européens.

Le problème est donc réel, ce qui soulève des questions : que se passe-t-il ? Et que faire à ce sujet ?

La cause-racine

Au cours de la majeure partie du 20e siècle, les taux de mortalité infantile aux États-Unis et dans d'autres pays industrialisés ont régulièrement diminué grâce à l'amélioration des connaissances et de la technologie médicales. Les hôpitaux ont mis en place des unités de soins intensifs néonatals pour les nourrissons nés avec des problèmes de santé, les femmes ont commencé à prendre des suppléments de folate pour réduire l'apparition de certaines malformations congénitales et les pédiatres ont appris les meilleures positions de sommeil pour les bébés afin de prévenir le syndrome de mort subite du nourrisson. Et par rapport à une grande partie du monde, des pays africains comme la Somalie et le Mali avec des taux de mortalité infantile d'environ 10 pour cent et des pays d'Amérique du Sud comme le Honduras et l'Équateur avec des taux de plus de 2 pour cent, les États-Unis s'en sortaient mal.

Mais à la fin du siècle, les déclins s'étaient ralentis, les États-Unis étaient à la traîne par rapport aux autres pays développés, et il devenait clair qu'un fossé socio-économique drastique existait même aux États-Unis en ce qui concerne la mortalité infantile. Selon le CDC, les Afro-Américains avaient &mdash et continuent d'avoir &mdash &mdash presque le double du taux de mortalité infantile que les Caucasiens, et les bébés nés dans le Mississippi et en Alabama sont plus de deux fois plus susceptibles de mourir au cours de leur première année de vie que les bébés nés dans le Massachusetts. et Vermont. (Les différences entre les États reflètent, en partie, les différences dans la composition raciale et ethnique de leurs populations.)

Cinq principales causes de mortalité interviennent dans les statistiques des bébés de moins d'un an : malformations congénitales, syndrome de mort subite du nourrisson, complications de santé maternelle, blessures non intentionnelles et causes de décès liés à la prématurité. Mais lorsque des scientifiques, dont Wise et MacDorman, ont calculé les chiffres de la mortalité infantile, ils constatent qu'un facteur est le plus grand facteur de différence entre les États-Unis et les autres pays industrialisés : les naissances prématurées.

Les faibles taux de survie des nourrissons aux États-Unis sont intrinsèquement liés à des taux élevés de naissances prématurées, celles qui surviennent lorsqu'une femme est enceinte de 22 à 37 semaines, plutôt qu'à terme et de 37 à 41 semaines. Et les mêmes divisions socio-économiques observées dans les taux de mortalité infantile sont observées avec les taux de naissance prématurée et les mères afro-américaines, vivant dans certains États ou éprouvant des niveaux élevés de stress émotionnel pendant leur grossesse sont plus susceptibles d'accoucher prématurément. Et bien que les traitements de fertilité et les grossesses chez les adolescentes augmentent tous deux le risque de naissances prématurées, aucun n'explique la diversité des taux de mortalité infantile et les États à forte mortalité infantile n'ont pas de taux plus élevés non plus.

En fait, l'analyse publiée en 2009 par MacDorman et ses collègues du CDC a révélé que si les États-Unis avaient le même taux de naissances prématurées que la Suède, notre taux de mortalité infantile serait inférieur de 33 %. Au lieu de six décès pour 1 000 naissances, ce serait quatre, plus proche du taux de la Suède de trois pour 1 000.

Pour sauver la vie des nourrissons dans ce pays, explique David Stevenson, MD, professeur de médecine néonatale et du développement à Stanford, les chercheurs doivent d'abord comprendre les causes complexes de la naissance prématurée.

&ldquoAu cours des 30 dernières années, le taux de naissances prématurées est resté un problème insoluble,» dit Stevenson. "Je pense que nous devons maintenant adopter une approche différente pour le résoudre". Pour comprendre la biologie de la naissance prématurée et les effets du stress et des expositions environnementales sur cette biologie, et pour développer des moyens par lesquels le système de santé américain peut résoudre le problème, les cliniciens peuvent travailler seuls. Au lieu de cela, ils doivent collaborer avec des statisticiens et des mathématiciens, avec des sociologues et des écologistes.

Joindre les points

Le défi de comprendre les naissances prématurées est de faire le lien entre les naissances prématurées et les taux de mortalité qui est déjà clair pour quiconque a travaillé avec des nourrissons prématurés.

"D'un point de vue clinique, les maladies infectieuses vont affecter négativement les naissances prématurées car ces bébés n'ont pas encore un système immunitaire pleinement développé", déclare Stevenson, qui dirige également le Johnson Center for Pregnancy and Newborn Services à l'hôpital Packard Children. &ldquoEt ils&rsquo sont également plus vulnérables à de nombreux autres facteurs de stress en raison de leur corps incroyablement fragile.&rdquo

À 22 semaines de gestation, un fœtus n'a pas encore de poumons complètement formés, son système nerveux et ses connexions cérébrales sont établies, ses sens sont encore en pleine maturité et ses os sont durcis. À 37 semaines, cependant, ces systèmes organiques sont matures. Entre ces deux moments, même quelques jours supplémentaires de gestation peuvent faire une différence dans la formation des systèmes corporels et dans la probabilité de survie d'un bébé. la plus jeune extrémité de ce spectre. Une étude de 2010 dirigée par le pédiatre de Stanford Henry Lee, MD, utilisant les données du California Perinatal Quality Care Collaborative sur plus de 4 000 bébés nés entre 22 et 25 semaines de gestation a révélé que la mortalité pouvait être prédite par le poids à la naissance, le sexe et si le bébé faisait partie d'un ensemble de jumeaux ou de triplés. (Les bébés et les femelles plus lourds ont de meilleurs taux de survie, les jumeaux et les triplés ont des taux plus faibles.)

Aux États-Unis, près d'un bébé sur huit naît entre 22 et 37 semaines de gestation. C'est presque le taux le plus élevé du monde industrialisé et juste derrière Chypre. Le taux de prématurité aux États-Unis est le double de celui de la Finlande, du Japon, de la Norvège et de la Suède, selon le rapport 2013 de Save the Children.

À n'importe quel âge gestationnel donné, les médecins aux États-Unis sont aussi doués que les médecins d'autres pays développés pour garder les bébés en vie.

&ldquoSi vous regardez un bébé né à 25 semaines aux États-Unis et dans tout autre pays développé, nous nous en sortons très bien &rdquo, déclare le néonatologiste Philip Sunshine, MD, qui s'est occupé de plus de 30 000 bébés prématurés au cours de sa carrière à Stanford et Packard Children&rsquos . &ldquoNous avons la technologie et nous avons les ressources.&rdquo

Certaines causes et facteurs de risque d'accouchement prématuré sont bien établis : tabagisme ou consommation d'alcool pendant la grossesse, infections, hypertension ou diabète. Mais même lorsque les études prennent en compte ces facteurs de risque, il existe encore des différences inexpliquées de mortalité infantile entre les différentes populations. Les femmes sous Medicaid, par exemple, sont plus susceptibles d'accoucher prématurément, tout comme les femmes des tranches de revenus inférieures. Et les femmes célibataires, celles qui provoquent le travail, ainsi que les femmes avec un mari déployé dans l'armée, sont plus susceptibles d'avoir un bébé prématuré.

Changer les cotes

En 2011, la March of Dimes, une organisation à but non lucratif axée sur l'amélioration de la santé maternelle et infantile, s'est tournée vers des chercheurs de Stanford pour aider à réduire le taux de naissances prématurées aux États-Unis. L'organisation a promis 20 millions de dollars et 2 millions de dollars par an pendant 10 ans et pour créer le centre de recherche sur la prématurité March of Dimes à la faculté de médecine de l'Université de Stanford. Le centre, dirigé par Stevenson Wise, chercheur en pédiatrie Gary Shaw, PhD et Maurice Druzin, MD, gynécologue et obstétricien, vise à rassembler des scientifiques de domaines disparates pour étudier à la fois les causes cliniques des naissances prématurées et ce qui se passe dans le corps qui provoque un femme à entrer dans le travail et mdash ainsi que comment les facteurs environnementaux et sociologiques peuvent avoir un impact sur cette biologie.

Le centre a mis en place des équipes de chercheurs pour s'attaquer aux problèmes et examine non seulement les facteurs génétiques possibles impliqués dans les naissances prématurées, mais aussi comment les bactéries de l'intestin pourraient jouer un rôle, pourquoi les infections augmentent le risque de naissances prématurées et si des molécules le sang d'une mère peut prédire son risque d'accoucher prématurément. Déjà, ils ont découvert un lien entre la proximité de la pollution dans la vallée centrale de Californie et les naissances prématurées dont les données ne sont pas encore publiées.

"Pour le moment, nous ne comprenons pas les mécanismes cliniques ultimes de la naissance prématurée", déclare Wise. &ldquoNous ne comprenons pas ce qui déclenche le début du travail précoce, et cela rend difficile la compréhension de ces forces sociales.» Ce manque de connaissances scientifiques rend difficile de démêler les facteurs qui jouent dans le taux élevé de naissances prématurées aux États-Unis. , dit-il, mais cela signifie aussi qu'il est important d'étudier tous les angles du problème. Une percée pourrait provenir aussi facilement de la découverte d'un nouveau facteur environnemental tel que la pollution que d'une expérience dans un laboratoire de biochimie. Et la meilleure avancée, ils en conviennent tous, serait une découverte qui offre un moyen non pas de mieux traiter les bébés prématurés une fois nés, mais d'arrêter les naissances prématurées dès le départ.

Au cours du 20e siècle, de petites améliorations dans la technologie et les approches de traitement des bébés prématurés repoussaient constamment plus tôt l'âge gestationnel auquel les bébés étaient considérés comme viables et augmentaient le taux de survie de ces plus petits bébés.

&ldquoMaintenant, nous&rsquo sur un plateau,&rdquo dit Stevenson. &ldquoLes résultats ne s'étant&rsquot améliorés, nous pouvons&rsquot les pousser au-delà d'une certaine limite en termes de survie.&rdquo

Donc, réduire la mortalité infantile, dit-il, nécessitera de prévenir les naissances prématurées. Et même lorsqu'il s'agit de nombreux facteurs de risque connus d'accouchement prématuré et de toxicomanie, de diabète et d'hypertension artérielle, par exemple, les médecins peuvent mieux intervenir au début de la grossesse pour optimiser la santé des femmes et réduire ce risque.

Selon Sunshine, l'un des principaux objectifs dans ce domaine est d'encourager les femmes à risque, telles que celles atteintes de diabète, à consulter un médecin plus tôt dans leur grossesse, à contrôler leur santé et à poursuivre une surveillance attentive et des visites médicales régulières tout au long de la grossesse. &ldquoSi nous pouvons les obtenir en début de grossesse et les mettre en meilleur état, cela peut faire une différence.&rdquo

En 2011, Kaiser Permanente a révélé les données de près de deux décennies du Kaiser Permanente Northern California Early Start Program, une initiative visant à fournir des soins aux femmes à risque le plus tôt possible pendant la grossesse. Les femmes inscrites au programme, ont-elles découvert, étaient moins susceptibles d'accoucher prématurément, d'avoir un enfant mort-né ou un bébé de faible poids à la naissance. Si le programme était étendu pour atteindre les femmes à travers le pays, a calculé Kaiser, il pourrait économiser 2 milliards de dollars en coûts de soins de santé.

&ldquoNotre problème avec les naissances prématurées est un problème avec la mauvaise santé des femmes en âge de procréer dans notre pays et le manque d'accès aux soins de santé que beaucoup de femmes de ce groupe ont,» dit Wise. &ldquoLes jeunes femmes ont tendance à avoir des soins très fragmentés.» Beaucoup d'entre elles n'ont pas d'assurance maladie, dit-il, et ne consultent pas un médecin assez régulièrement pour qu'un clinicien sache même qu'elles ont des facteurs de risque qui conduisent à des naissances prématurées.

Selon un rapport de 2010 du CDC, les Américains dans la vingtaine et les années de procréation maximale pour les femmes étaient presque deux fois plus susceptibles de manquer de soins de santé que les adultes plus âgés, et 12% des personnes de ce groupe d'âge n'avaient pas été en mesure de remplir une ordonnance qu'ils avaient. nécessaire en raison du coût.

Bien que le rapport 2013 de Save the Children se concentre sur la manière d'améliorer les taux de mortalité infantile dans les pays en développement, plusieurs de ses recommandations, notamment l'amélioration de l'éducation et de la nutrition des femmes, auraient des effets positifs aux États-Unis. Des chercheurs comme Wise et MacDorman soulignent l'importance de faciliter l'accès aux soins pour les jeunes femmes et de mieux les éduquer sur la santé pendant la grossesse.

Les malformations congénitales sont une autre cause de mortalité infantile, et comme c'est le cas pour les naissances prématurées, les scientifiques ne connaissent pas bon nombre des facteurs de risque, ou les causes du développement au niveau moléculaire.

"Certains de ces défauts surviennent si tôt qu'ils se sont déjà produits au moment où une femme découvre même qu'elle est enceinte", explique Shaw, dont les recherches portent sur les malformations congénitales structurelles telles que le spina bifida et les malformations cardiaques congénitales. &ldquoCela&rsquo une fenêtre de temps qui&rsquo est très difficile à étudier pour nous mais essentielle pour donner aux scientifiques des idées sur leurs causes et donc potentiellement conduire à des méthodes de prévention.&rdquo

La bonne nouvelle est que les derniers chiffres sur la mortalité infantile aux États-Unis offrent une première lueur d'amélioration : les données publiées en avril 2013 ont montré une baisse des taux de mortalité infantile entre 2005 et 2011, après un plateau de 2000 à 2005. Le taux global est passé de 6,87 décès pour 1 000 naissances à 6,05, et des baisses ont été observées dans presque toutes les causes de mortalité, y compris les malformations congénitales et les naissances prématurées. Le rapport du CDC sur les nouvelles données a émis l'hypothèse qu'une partie de la baisse est probablement due à moins de médecins effectuant des césariennes précoces non médicalement indiquées ou des inductions du travail, bien que davantage de données soient nécessaires pour en être sûr. Et le taux de 6,05 maintient toujours les États-Unis bas sur la liste des classements internationaux de la mortalité infantile.

&ldquoLe message à retenir est que le statu quo est inacceptable&rdquo, dit Wise. &ldquoLe taux de mortalité infantile est à bien des égards un jugement synoptique sur notre système de santé et notre société. Il nous dit que nous devons faire mieux et que nous pouvons faire mieux, surtout lorsqu'il s'agit d'éliminer les disparités sociales en médecine.


La dernière personne à laquelle vous vous attendriez à mourir en couches

Photographies de Lauren et Larry dans la maison des Bloomstein dans le New Jersey.

Bryan Anselm pour ProPublica

En tant qu'infirmière en soins intensifs néonatals, Lauren Bloomstein s'occupait des bébés d'autres personnes depuis des années. Enfin, à 33 ans, elle attendait l'un des siens. La perspective de devenir mère l'a rendue étourdie, s'est souvenu son mari, Larry récemment - "la plus heureuse et la plus vivante que je l'aie jamais vue".

Quand Lauren avait 13 ans, sa propre mère était décédée d'une crise cardiaque massive. Lauren avait vécu avec son frère aîné pendant un certain temps, puis avec un voisin à Hazlet, N.J., qui était comme une mère porteuse, mais d'une manière importante, elle avait grandi la plupart du temps seule. La chance de créer sa propre famille, d'être la mère qu'elle n'a pas eue, a touché un endroit au plus profond d'elle.

"Tout ce qu'elle voulait, c'était être aimée", a déclaré Frankie Hedges, qui a accueilli Lauren adolescente et la considérait comme sa fille. "Je pense que tout le monde l'aimait, mais personne ne l'aimait comme elle voulait être aimée."

Mis à part quelques nausées au cours de son premier trimestre, la grossesse s'est bien déroulée. Lauren était "fatiguée au début, endolorie à la fin", a déclaré Jackie Ennis, sa meilleure amie depuis le lycée, qui lui parlait au moins une fois par jour. "Elle a gagné ce qu'elle est censée faire. Elle avait fière allure, elle se sentait bien, elle a travaillé autant qu'elle le pouvait" - au moins trois quarts de 12 heures par semaine jusqu'à la fin de son neuvième mois. Larry, un médecin, a aidé à surveiller sa tension artérielle à la maison, et tout était normal.

Pendant ses jours de congé, elle s'organisait, choisissant des poussettes et des sièges d'auto, faisant le plein de couches et de grenouillères. Après une dernière pré-bébé vacances dans les Caraïbes, elle et Larry sont partis à la recherche de leur maison pour toujours, s'installant dans une maison coloniale en briques avec des volets noirs et une grande cour à Moorestown, NJ, non loin de son nouveau travail de chirurgien orthopédiste en traumatologie à Camden. Lauren voulait que le sexe du bébé soit une surprise, alors quand elle a installé la chambre de bébé, elle a laissé les murs non peints - elle s'est dit qu'elle aurait tout le temps de choisir les couleurs plus tard. Malgré tout ce qu'elle savait sur ce qui pouvait mal tourner, elle ne semblait pas troublée par les angoisses normales des futures mamans. Son seul vrai souci était d'accoucher prématurément. "Il faut y rester au moins jusqu'à 32 semaines", disait-elle à son ventre. "Je vois comment font les bébés avant 32 ans. Ne sortez pas trop tôt."

Lorsqu'elle a atteint 39 semaines et six jours – le vendredi 30 septembre 2011 – Larry et Lauren se sont rendus au centre médical de Monmouth à Long Branch, l'hôpital où ils s'étaient rencontrés en 2004 et où elle avait passé pratiquement toute sa carrière. . Si quelqu'un faisait attention à elle et à son bébé, pensa Lauren, ce seraient les médecins et les infirmières avec qui elle travaillait quotidiennement. Elle aimait particulièrement son obstétricien-gynécologue, qui avait suivi une formation d'interne à Monmouth en même temps que Larry. Lauren n'avait pas de contractions, mais elle et l'obstétricien-gynécologue ont convenu de planifier un déclenchement du travail - il était de garde ce week-end et s'occuperait certainement de l'accouchement lui-même.

Les inductions se déroulent souvent lentement et le travail de Lauren s'est prolongé jusqu'au lendemain. Ennis lui a parlé plusieurs fois au téléphone : "Elle a dit qu'elle se sentait bien, elle était juste très mal à l'aise." À un moment donné, Lauren a été submergée par une douleur soudaine et aiguë dans le dos près de ses reins ou de son foie, mais les infirmières ont cogné sa péridurale et les coups de couteau ont cessé.

Les inductions ont été associées à des taux de césariennes plus élevés, mais Lauren a suffisamment progressé pour accoucher par voie vaginale. Le samedi 1er octobre à 18 h 49, 23 heures après son arrivée à l'hôpital, Hailey Anne Bloomstein est née, pesant 5 livres et 12 onces. La famille de Larry et Lauren avait campé dans la salle d'attente maintenant, ils se sont précipités dans la zone d'accouchement pour ooh et aah, s'émerveillant de la façon dont Lauren semblait briller.

Larry flottait sur son propre nuage d'euphorie, l'appareil photo de son téléphone à la main. Dans une vidéo de 35 secondes, Lauren tient leur fille sur sa poitrine, lui caressant la joue avec un toucher exercé. Hailey est emballée dans des pastels et de la flanelle fournis par l'hôpital, inhabituellement alerte pour un nouveau-né, elle étudie le visage de sa mère comme si elle essayait de comprendre un mystère qui ne sera jamais résolu. Le personnel de la salle d'accouchement s'affaire en arrière-plan à la manière discrète de personnes qui croient que tout s'est déroulé exactement comme il se doit.

Puis Lauren regarde directement la caméra, les yeux brillants.

Vingt heures plus tard, elle était morte.

"On ne fait pas assez attention"

La capacité de protéger la santé des mères et des bébés pendant l'accouchement est une mesure fondamentale du développement d'une société. Pourtant, chaque année aux États-Unis, 700 à 900 femmes meurent de causes liées à la grossesse ou à l'accouchement, et quelque 65 000 en meurent presque – selon de nombreuses mesures, le pire record dans le monde développé.

Les femmes américaines sont plus de trois fois plus susceptibles que les femmes canadiennes de mourir pendant la période maternelle (définie par les Centers for Disease Control comme le début de la grossesse jusqu'à un an après l'accouchement ou l'interruption), six fois plus susceptibles de mourir que les Scandinaves. Dans tous les autres pays riches, et beaucoup moins riches, les taux de mortalité maternelle ont diminué en Grande-Bretagne, a récemment noté le journal Lancet, le taux a diminué de manière si spectaculaire qu'« un homme est plus susceptible de mourir pendant que sa partenaire est enceinte qu'elle. est." Mais aux États-Unis, les décès maternels ont augmenté de 2000 à 2014. Dans une analyse récente de la Fondation CDC, près de 60 % de ces décès sont évitables.

En savoir plus sur la couverture NPR de la mortalité maternelle aux États-Unis

Alors que la mortalité maternelle est nettement plus fréquente chez les Afro-Américains, les femmes à faible revenu et dans les zones rurales, les complications de la grossesse et de l'accouchement tuent des femmes de toutes les races et ethnies, éducation et niveau de revenu, dans toutes les régions des États-Unis, ProPublica et NPR ont passé le dernier plusieurs mois à parcourir les médias sociaux et d'autres sources, identifiant finalement plus de 450 femmes enceintes et nouvelles mères décédées depuis 2011.

La liste comprend des enseignants, des courtiers en assurance, des femmes sans-abri, des journalistes, une porte-parole du parc national de Yellowstone, une cofondatrice de la chaîne YouTube WhatsUpMoms et plus d'une douzaine de médecins et d'infirmières comme Lauren Bloomstein. Ils sont morts de cardiomyopathie et d'autres problèmes cardiaques, d'hémorragies massives, de caillots sanguins, d'infections et d'hypertension induite par la grossesse (prééclampsie) ainsi que de causes plus rares. Beaucoup sont morts des jours ou des semaines après avoir quitté l'hôpital. La mortalité maternelle est suffisamment courante pour que trois nouvelles mères décédées, dont Lauren, soient soignées par le même obstétricien-gynécologue.

Les raisons de la mortalité maternelle plus élevée aux États-Unis sont multiples. Les nouvelles mères sont plus âgées qu'avant, avec des antécédents médicaux plus complexes. La moitié des grossesses aux États-Unis ne sont pas planifiées, de sorte que de nombreuses femmes ne traitent pas les problèmes de santé chroniques à l'avance. Une plus grande prévalence de césariennes entraîne des complications plus graves. Le système de santé fragmenté rend plus difficile pour les nouvelles mères, en particulier celles sans bonne assurance, d'obtenir les soins dont elles ont besoin. La confusion sur la façon de reconnaître les symptômes inquiétants et de traiter les urgences obstétricales rend les soignants plus enclins à l'erreur.

Pourtant, l'aggravation des chiffres de la mortalité maternelle aux États-Unis contraste fortement avec les progrès impressionnants réalisés pour sauver la vie des bébés. La mortalité infantile est tombée à son plus bas niveau historique, rapporte le CDC, reflétant 50 ans d'efforts de la communauté de la santé publique pour prévenir les malformations congénitales, réduire les naissances prématurées et améliorer les résultats pour les nourrissons très prématurés. Le nombre de bébés qui meurent chaque année aux États-Unis – environ 23 000 en 2014 – dépasse encore largement le nombre de femmes enceintes et de nouvelles mères qui meurent, mais le ratio se rétrécit.

Les tendances divergentes pour les mères et les bébés mettent en évidence un thème qui a émergé à plusieurs reprises dans les rapports de ProPublica et de NPR. Au cours des dernières décennies, en supposant qu'il avait vaincu la mortalité maternelle, le système médical américain s'est davantage concentré sur la sécurité et la survie du fœtus et du nourrisson que sur la santé et le bien-être de la mère.

À propos de cette enquête

Correspondante spéciale Renee Montagne, dans son premier projet depuis l'animation de NPR Édition du matin, a fait équipe avec Nina Martin de ProPublica pour une enquête de six mois sur la mortalité maternelle aux États-Unis.

  • Plus de femmes américaines meurent de complications liées à la grossesse que tout autre pays développé. Ce n'est qu'aux États-Unis que le taux de décès de femmes a augmenté.
  • Il existe un méli-mélo de protocoles hospitaliers pour traiter les complications potentiellement mortelles, permettant aux complications traitables de devenir mortelles.
  • Les hôpitaux, y compris ceux dotés d'unités de soins intensifs pour les nouveau-nés, peuvent être terriblement mal préparés à une urgence maternelle.
  • Les financements fédéraux et étatiques montrent que seulement 6 % des subventions globales pour la « santé maternelle et infantile » vont en fait à la santé des mères.
  • Aux États-Unis, certains médecins entrant dans la spécialité croissante de la médecine maternelle et fœtale ont pu terminer cette formation sans jamais passer de temps dans une unité d'accouchement.

« Nous nous inquiétons beaucoup des petits bébés vulnérables », a déclaré Barbara Levy, vice-présidente de la politique/du plaidoyer en matière de santé au Congrès américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et membre du Council on Patient Safety in Women's Health Care. Pendant ce temps, "nous ne prêtons pas assez d'attention à ces choses qui peuvent être catastrophiques pour les femmes".

Au sein du réseau d'unités de médecine maternelle et fœtale financé par le gouvernement fédéral, la principale collaboration de recherche obstétricale aux États-Unis, seules quatre des 34 initiatives répertoriées dans sa base de données en ligne ciblent principalement les mères, contre 24 visant à améliorer les résultats pour les nourrissons (les autres concernent les deux).

Dans le cadre du programme d'État fédéral du Titre V soutenant la santé maternelle et infantile, les États ont consacré environ 6 % des subventions globales en 2016 aux programmes pour les mères, contre 78 % pour les nourrissons et les enfants ayant des besoins spéciaux. L'idée que les bébés méritent plus de soins que les mères est également inscrite dans le programme Medicaid, qui prend en charge environ 45 % des naissances. Dans de nombreux États, le programme couvre les mamans pendant 60 jours après l'accouchement, leurs nourrissons pendant une année complète. Le projet de loi visant à remplacer la Loi sur les soins abordables, adopté par la Chambre des représentants des États-Unis au début du mois, pourrait vider Medicaid pour les mères et les bébés.

Au niveau des prestataires, les progrès technologiques ont creusé l'écart entre les soins maternels, fœtaux et infantiles. "Les gens sont devenus vraiment enchantés par la possibilité de faire des ultrasons, puis des ultrasons à haute résolution, de faire des procédures invasives, de planter des aiguilles dans la cavité amniotique", a déclaré William Callaghan, chef de la branche de la santé maternelle et infantile du CDC.

La spécialité croissante de la médecine materno-fœtale a tellement dérivé vers les soins du fœtus qu'en 2012, les jeunes médecins qui voulaient travailler dans le domaine n'ont pas eu à passer du temps à apprendre à s'occuper des mères qui accouchent. "La formation était assez variable à travers les États-Unis", a déclaré Mary D'Alton, présidente d'ob/gyn au Columbia University Medical Center et auteur d'articles sur les disparités dans les soins pour les mères et les nourrissons. "Certains boursiers pouvaient terminer leur formation en médecine maternelle et fœtale sans jamais être dans une unité de travail et d'accouchement."

Au cours de la dernière décennie environ, au moins 20 hôpitaux ont mis en place des centres de soins fœtaux multidisciplinaires pour les bébés à haut risque pour une variété de problèmes. Jusqu'à présent, un seul hôpital aux États-Unis – New York-Presbyterian/Columbia – a un programme similaire pour les futures mamans à haut risque.

Dans les maternités ordinaires également, les bébés sont surveillés plus étroitement que les mères pendant et après la naissance, ont déclaré à ProPublica et NPR des défenseurs de la santé maternelle. Les nouveau-nés au moindre danger sont emmenés dans des unités de soins intensifs néonatals comme celle dans laquelle travaillait Lauren Bloomstein, composées de spécialistes hautement qualifiés prêts au pire, tandis que leurs mères sont soignées par des infirmières et des médecins qui s'attendent à ce que tout aille bien et ne sont souvent pas préparés. quand ils ne le sont pas.

Lorsque les femmes sortent de l'hôpital, elles reçoivent systématiquement des informations sur la manière d'allaiter et sur ce qu'il faut faire si leur nouveau-né est malade, mais pas nécessairement sur la manière de savoir si elles ont elles-mêmes besoin de soins médicaux. "Ce n'est que lorsque j'ai eu mon propre enfant que j'ai réalisé:" Oh mon Dieu. C'était une information complètement insuffisante ", a déclaré Elizabeth Howell, professeur d'obstétrique et de gynécologie à l'école de médecine Icahn de l'hôpital Mount Sinai à New York. .

« De la manière dont nous avons été formés, nous ne donnons pas suffisamment d'informations aux femmes pour qu'elles puissent gérer leur santé post-partum. L'accent a toujours été mis sur les bébés et non sur les mères.

En 2009, la Joint Commission, qui accrédite 21 000 établissements de santé aux États-Unis, a adopté une série de « mesures fondamentales » périnatales – des normes nationales qui ont démontré leur capacité à réduire les complications et à améliorer les résultats pour les patients. Quatre des mesures visent à s'assurer que le bébé est en bonne santé. L'un d'eux, qui fait baisser le taux de césarienne, porte sur la santé maternelle.

Pendant ce temps, les pratiques de sauvetage qui sont devenues largement acceptées dans d'autres pays riches – et dans quelques États, notamment la Californie – n'ont pas encore pris racine dans de nombreux hôpitaux américains. Prenons l'exemple de la prééclampsie, un type d'hypertension artérielle qui survient uniquement pendant la grossesse ou la période post-partum, et peut entraîner des convulsions et des accidents vasculaires cérébraux. Dans le monde, il tue environ cinq femmes par heure. Mais dans les pays développés, il est hautement traitable. La clé est d'agir rapidement.

En standardisant son approche, la Grande-Bretagne a réduit le nombre de décès liés à la prééclampsie à un sur un million, soit un total de deux décès de 2012 à 2014. Aux États-Unis, en revanche, la prééclampsie représente encore environ 8 % des décès maternels, soit 50 à 70 femmes. une année. Y compris Lauren Bloomstein.

La mortalité maternelle augmente aux États-Unis alors qu'elle diminue ailleurs

Décès pour 100 000 naissances vivantes

Remarques

Crédit : Rob Weychert/ProPublica

"Je ne me souviens pas de trop d'employés de la santé que je respecte autant que Lauren"

Lorsque Lauren McCarthy Bloomstein était adolescente dans les années 1990, un voisin qui travaillait pour une maison d'édition new-yorkaise l'a approchée au sujet du mannequinat pour une série de livres basés sur le classique de Louisa May Alcott. Petite femme. Depuis la mort de sa mère, Lauren était devenue solitaire et timide, elle aimait lire, mais elle a décidé qu'elle n'était pas intéressée. « Vous plaisantez ? Allez-y ! » Frankie Hedges a insisté. « Ce serait fabuleux !

Lauren a cédé et l'éditeur l'a choisie comme la sœur aînée de March, Meg. Elle est apparue sur les couvertures de quatre livres, ressemblant beaucoup à la vraie jeune femme du XIXe siècle avec ses longs cheveux bruns soigneusement séparés au milieu et un collier de perles autour du cou. L'expression déterminée sur son visage, cependant, était la pure Lauren.

"Elle ne voulait pas de sympathie, elle ne voulait pas de pitié", a déclaré Jackie Ennis. "Elle n'était pas du genre à parler beaucoup de ses sentiments [about] sa mère. Elle l'a regardé comme c'est ce qu'elle a été traitée et elle va faire tout ce qui est en son pouvoir pour devenir une personne productive. "

Au lycée, Lauren a décidé que sa voie était en soins infirmiers et elle a choisi un programme de deux ans au Brookdale Community College. Elle travaillait dans un cabinet médical pour gagner de l'argent pour les frais de scolarité et vivait dans le garage que Hedges et son mari avaient aménagé spécialement pour elle, aidant souvent leurs jeunes jumeaux. Lauren "n'était pas vraiment une personne molle", a déclaré Hedges. "Elle n'était pas du genre à dire des choses comme" Je t'aime. "" Mais elle aimait clairement faire à nouveau partie d'une famille. "Vous ne pouvez pas croire à quel point elle est heureuse", a déclaré Ennis à Hedges. "Nous sortirons et elle dira : 'Oh, je dois rentrer à la maison pour dîner !'"

Après avoir obtenu son diplôme en 2002, Lauren a atterri au Monmouth Medical Center, un vaste complexe de briques rouges à quelques minutes de l'océan qui fait partie du système de santé RWJBarnabas et un enseignement affilié au Drexel University College of Medicine de Philadelphie. Son premier emploi a été dans l'unité de chirurgie médico-chirurgicale, où ses compétences cliniques et son éthique de travail ont rapidement été récompensées.

"Je ne peux pas me souvenir de trop d'employés de la santé que je respecte autant que Lauren", a écrit Diane Stanaway, alors directrice clinique des soins infirmiers à Monmouth, dans une mention élogieuse en 2005. « Quelle jeune femme et infirmière dynamite ! Lorsqu'un cadre supérieur d'un hôpital a eu besoin d'une intervention chirurgicale, se souvient Larry, il a fait à Lauren le compliment ultime, la choisissant comme l'une des deux infirmières privées pour l'aider à superviser ses soins.

Larry Bloomstein, qui a rejoint l'unité en tant que résident en chirurgie orthopédique en 2004, a également été ébloui. Il aimait son côté indépendant – « elle ne ressentait le besoin de compter sur personne d'autre pour quoi que ce soit » – et son sang-froid. Même en effectuant la RCR sur un patient mourant, Lauren "avait un calme à son sujet", a déclaré Larry.

Larry et Lauren Bloomstein se sont rencontrés à l'hôpital en 2004. Ils se sont mariés cinq ans plus tard. Avec l'aimable autorisation de la famille Bloomstein masquer la légende

Il pensait que son éducation difficile "lui avait donné un sentiment de confiance. Elle ne semblait pas se soucier des petites choses". Lauren, quant à elle, a dit à Ennis : "J'ai rencontré ce type. C'est un médecin et il est très gentil." Leur premier rendez-vous était un concert de Bruce Springsteen cinq ans plus tard, ils se sont mariés sur l'île de Long Beach, sur la côte du New Jersey.

L'un des livres préférés de Lauren était Attrapeur dans le seigle – "Elle était liée au personnage de Holden Caulfield sauvant des enfants", a déclaré Larry. Lorsqu'une place s'est ouverte à l'unité de soins intensifs néonatals d'élite de Monmouth en 2006, elle a sauté dessus.

L'hôpital possède le cinquième service de maternité le plus fréquenté de l'État, ayant accouché de 5 449 bébés en 2016. Monmouth a obtenu la note « A » de Leapfrog, une organisation à but non lucratif qui promeut la sécurité des soins de santé et respecte toutes les normes de sécurité dans les domaines critiques des soins de maternité. tels que les taux de césariennes et d'accouchements électifs précoces, a déclaré une porte-parole de l'hôpital. Son USIN, un établissement de niveau III pour les nouveau-nés à haut risque, est la plus ancienne du New Jersey.

"Avec les soins infirmiers à l'USIN, c'est l'une de ces choses que vous compreniez ou non", a déclaré Katy DiBernardo, une vétéran de 20 ans de l'unité. "Les bébés sont petits et beaucoup de gens ne sont pas habitués à voir un tout petit bébé." Le personnel de l'USIN comprenait des infirmières, des néonatologistes, un inhalothérapeute et des résidents. Lauren, a déclaré DiBernardo, "juste cliqué."

L'une des choses que Lauren aimait le plus dans son travail était les liens qu'elle tissait avec les familles des bébés. Les infirmières ont suivi les mêmes nouveau-nés tout au long de leur séjour, parfois pendant des semaines ou des mois. Elle était une pierre de touche pour les parents – très douée pour « calmer les gens qui ont beaucoup d'anxiété », a déclaré Larry – et est souvent restée en contact longtemps après que les bébés soient rentrés à la maison, rencontrant les mamans pour prendre un café et même faire du baby-sitting à l'occasion.

Elle chérissait également les amitiés profondes qu'un endroit comme l'USIN avait forgées. Le plancher néonatal était comme un monde en soi, Lauren Byron, une autre infirmière de longue date, a expliqué : « Il y a beaucoup de stress et de pression, et vous êtes dans des situations de vie ou de mort. Vous développez une relation très étroite avec certains personnes."

L'environnement avait tendance à attirer des personnalités très fortes. Le surnom de Lauren dans le pool de football de la famille Bloomstein était "The Feisty One", donc elle s'intégrait parfaitement. Mais elle pouvait tenir bon sans s'aliéner personne. "Elle était l'une de ces personnes que tout le monde aimait", a déclaré Byron.

Monmouth Medical Center à Long Branch, N.J., l'hôpital où Lauren et Larry s'étaient rencontrés en 2004. Bryan Anselm pour ProPublica masquer la légende

"Nous économisons plus que nous ne perdons"

Une autre personne que tout le monde aimait était l'obs.-gyn. John Vaclavik. Il était venu à Monmouth en tant que résident en 2004, à peu près en même temps que Larry, après avoir obtenu son baccalauréat au Loyola College de Baltimore et son diplôme de médecine à l'Université St. George sur l'île de Grenade. La médecine était le métier de famille : deux oncles et deux frères sont également devenus médecins et sa femme était assistante sociale en périnatalité à l'hôpital. Lauren et ses collègues pensaient qu'il était "très aimable" et "un gars formidable", a déclaré Larry.

"Elle était de bonnes amies avec ma femme et elle se sentait à l'aise avec moi", se souvient Vaclavik dans une déposition devant le tribunal en 2015.

Après sa résidence, Vaclavik a rejoint Ocean Obstetric & Gynecologic Associates, une pratique florissante qui comptait de nombreux professionnels de la santé parmi ses clients. Vaclavik était un « laboriste » – faisant partie d'un mouvement qui visait à réduire le nombre de césariennes, qui ont tendance à avoir des récupérations plus difficiles et plus de complications que les accouchements vaginaux. Dans un État avec un taux de césarienne de 37%, le taux de Monmouth en 2016 n'était que de 21%.

Les infirmières néonatales ont eu amplement l'occasion d'observer Vaclavik et d'autres obstétriciens-gynécologues en action - une personne de l'USIN a été appelée pour assister à chaque accouchement qui montrait des signes de complication ou d'anormalité ainsi qu'à chaque césarienne. "Nous avons toujours ri, 'Ils nous appelleront pour un coup de fil'", a déclaré DiBernardo. Lauren a été tellement impressionnée par Vaclavik qu'elle l'a non seulement choisi comme son propre médecin, mais l'a recommandé à sa meilleure amie. "Elle n'arrêtait pas de dire : 'Tu dois aller voir ce type. C'est un bon docteur. Bon docteur'", a déclaré Ennis.

À d'autres égards, cependant, le personnel de l'USIN et le personnel de travail et d'accouchement étaient très séparés. Les infirmières néonatales se concentraient sur leurs propres patients fragiles – la satisfaction de les avoir aidés à devenir suffisamment forts pour rentrer chez eux, le chagrin quand cela ne s'est pas produit. Une fois, Ennis a demandé à Lauren : "Comment gérez-vous les bébés qui n'y arrivent pas ? Ça doit être si grave." Lauren a répondu: "Oui, mais nous économisons plus que nous ne perdons."

La perte était moins fréquente pendant le travail et l'accouchement, et lorsqu'une nouvelle mère souffrait de complications mettant sa vie en danger, la nouvelle n'atteignait pas toujours l'étage de l'USIN. Ainsi, lorsqu'une éducatrice spécialisée de 29 ans, Tara Hansen, a contracté une infection macabre quelques jours après avoir donné naissance à son premier enfant en mars 2011, la tragédie n'a pas touché Lauren, qui était alors elle-même enceinte de trois mois.

Hansen vivait dans la ville voisine de Freehold, N.J., avec son mari, Ryan, son amour de lycée. Sa grossesse, comme celle de Lauren, avait été parfaite et elle a accouché d'un fils de 9 livres en bonne santé. Mais Hansen a subi des déchirures près de son vagin pendant l'accouchement. Elle a développé des signes d'infection mais a quand même été renvoyée, a allégué plus tard un procès intenté par son mari.

Hansen a rapidement été réadmis à Monmouth avec ce que le procès a appelé « une douleur atroce et sévère au-delà de la capacité d'un être humain à endurer ». Le diagnostic était une fasciite nécrosante, communément appelée bactérie mangeuse de chair deux jours plus tard, Hansen était mort. L'un des collègues de Vaclavik a accouché du bébé de Hansen. Vaclavik lui-même a autorisé sa sortie. Selon des documents judiciaires, il a déclaré que les infirmières ne l'avaient pas informé des symptômes de Hansen et que s'il avait su que ses signes vitaux n'étaient pas stables, il ne l'aurait pas libérée. L'hôpital et les infirmières ont finalement réglé pour 1,5 million de dollars. La poursuite contre Vaclavik et ses collègues est en cours.

Vaclavik n'a pas répondu à plusieurs demandes d'entrevue de ProPublica et de NPR, y compris une liste de questions envoyée par courriel. "En raison du fait que cette affaire est en litige", a répondu son avocat, "le Dr Vaclavik refuse respectueusement de commenter."

Citant la vie privée des patients, la porte-parole de Monmouth, Elizabeth Brennan, a également refusé de discuter de cas spécifiques. "Nous sommes attristés par le chagrin que ces familles ont vécu à cause de leur perte", a-t-elle déclaré dans un communiqué.

"Je ne me sens pas bien"

La première idée de Larry Bloomstein que quelque chose n'allait pas avec Lauren est survenu environ 90 minutes après son accouchement. Il avait accompagné Hailey jusqu'à la pouponnière pour être pesé et mesuré et subir le barrage habituel de tests pour les nouveau-nés. Lauren n'avait pas mangé depuis le petit déjeuner, mais il est revenu pour trouver son plateau de dîner intact. "Je ne me sens pas bien", lui dit-elle. Elle montra un endroit au-dessus de son abdomen et juste en dessous de son sternum, près de l'endroit où elle avait ressenti la sensation de coup de couteau pendant le travail. « J'ai des douleurs qui reviennent.

Larry avait été aux côtés de Lauren une grande partie des 24 heures précédentes. Conscient que son rôle était mari plutôt que médecin, il s'était efforcé de ne pas outrepasser. Maintenant, cependant, il pressa Vaclavik : Qu'est-ce qu'il y avait avec sa femme ? "Il m'a dit : 'Je vois ça souvent. Nous faisons beaucoup de chirurgies du ventre. C'est définitivement un reflux'", se souvient Larry. Selon les dossiers de Lauren, l'obstétricien-gynécologue a commandé un antiacide appelé Bicitra et un analgésique opioïde appelé Dilaudid. Lauren les a vomi.

La douleur de Lauren était bientôt de 10 sur une échelle de 10, a-t-elle dit à Larry et aux infirmières si atroce, les infirmières ont noté: "Le patient [est] incapable de rester immobile." Tout aussi inquiétant, sa tension artérielle montait en flèche. Une heure après la naissance de Hailey, la lecture était 160/95 une heure plus tard, 169/108. Lors de son dernier rendez-vous prénatal, sa lecture n'était que de 118/69. L'obstétrique n'était pas la spécialité de Larry, mais il en savait assez pour demander à l'infirmière : Serait-ce une prééclampsie ?

La prééclampsie, ou hypertension liée à la grossesse, est une maladie méconnue qui affecte 3 à 5 % des femmes enceintes ou nouvelles mères aux États-Unis, jusqu'à 200 000 femmes par an. Il peut frapper n'importe qui à l'improviste, bien que le risque soit plus élevé pour les Afro-Américains, les femmes souffrant d'affections préexistantes telles que l'obésité, le diabète ou les maladies rénales, et les mères de plus de 40 ans. Il est plus fréquent au cours de la seconde moitié. de la grossesse, mais peut se développer dans les jours ou les semaines qui suivent l'accouchement, et peut devenir très dangereux très rapidement. Parce qu'un traitement traditionnel de la prééclampsie consiste à accoucher le plus tôt possible, les bébés sont souvent prématurés et se retrouvent dans des unités de soins intensifs néonatals comme celle où Lauren travaillait.

Comme Larry le soupçonnait, les lectures de tension artérielle de Lauren dépassaient largement le seuil de danger. Ce qu'il ne savait pas, c'est qu'ils avaient été anormalement élevés depuis son entrée à l'hôpital – 147/99, selon ses documents d'admission. Pendant le travail, elle a eu 21 lectures systoliques égales ou supérieures à 140 et 13 lectures diastoliques égales ou supérieures à 90, ses enregistrements indiquaient une période de près de huit heures, sa tension artérielle n'était pas du tout surveillée, a découvert plus tard le ministère de la Santé du New Jersey. . Au cours de la même période, les signes vitaux de son bébé étaient constamment surveillés, a déclaré Larry.

Dans sa déposition au tribunal, Vaclavik a décrit la lecture 147/99 comme « élevée » par rapport à ses lectures habituelles, mais pas anormale. Il "utiliserait 180 sur 110 comme seuil" pour suspecter une prééclampsie, a-t-il déclaré. Pourtant, a-t-il reconnu, la tension artérielle de Lauren "aurait pu être recommandée pour être surveillée de plus près, rétrospectivement".

Les principales organisations médicales aux États-Unis et au Royaume-Uni ont un point de vue différent. Ils conseillent que des augmentations à 140/90 pour les femmes enceintes sans antécédents d'hypertension artérielle signifient une prééclampsie. Lorsque les lectures systoliques atteignent 160, le traitement avec des médicaments antihypertenseurs et du sulfate de magnésium pour prévenir les convulsions "devrait être initié dès que possible", selon les directives de l'Alliance for Innovation on Maternal Health.

Lorsque d'autres symptômes, tels que des douleurs abdominales hautes (épigastriques), sont présents, la situation est considérée comme encore plus urgente.
Cette approche de base n'est pas nouvelle : « Core Curriculum for Maternal-Newborn Nursing », un manuel largement utilisé, l'a décrite en 1997. Pourtant, l'incapacité à diagnostiquer la prééclampsie, ou à la différencier de l'hypertension artérielle chronique, est bien trop courante.

Des chercheurs californiens qui ont étudié les décès liés à la prééclampsie sur plusieurs années ont découvert un thème frappant : « Malgré les déclencheurs qui indiquaient clairement une grave détérioration de l'état du patient, les prestataires de soins de santé n'ont pas réussi à reconnaître et à réagir à ces signes en temps opportun, ce qui a entraîné des retards dans le diagnostic et traitement."

Les symptômes de la prééclampsie - gonflement et prise de poids rapide, gêne gastrique et vomissements, maux de tête et anxiété - sont souvent confondus avec les irritations normales qui surviennent pendant la grossesse ou après l'accouchement. "Nous n'avons pas de test oui-non pour cela", a déclaré Eleni Tsigas, directrice exécutive de la Fondation Preeclampsia. "Beaucoup de médecins n'en voient pas nécessairement beaucoup."

Des notions dépassées - par exemple, que l'accouchement guérit la maladie - la méconnaissance des meilleures pratiques et le manque de préparation à la crise peuvent entraver davantage la réponse.

Le fait que Lauren ait accouché ce week-end a peut-être aussi joué contre elle. Les hôpitaux peuvent être dotés de personnel différent le week-end, ce qui ajoute aux défis de la gestion d'une crise. Une nouvelle analyse du Baylor College of Medicine portant sur 45 millions de grossesses aux États-Unis de 2004 à 2014 a révélé que les mères qui accouchent le samedi ou le dimanche ont des taux de mortalité près de 50% plus élevés ainsi que plus de transfusions sanguines et plus de déchirures périnéales. L'« effet week-end » a également été associé à des taux de mortalité plus élevés dus aux crises cardiaques, aux accidents vasculaires cérébraux et aux traumatismes crâniens.

Selon les dossiers de Lauren, Vaclavik a ordonné un test de laboratoire de prééclampsie vers 20 h 40, mais une infirmière a noté une demi-heure plus tard : "Aucun laboratoire anormal n'est présent." (Selon Larry, les résultats étaient à la limite.) Larry a commencé à pousser pour appeler un spécialiste. Vaclavik a attribué la douleur de Lauren à l'œsophagite, ou inflammation de l'œsophage, qui l'avait affligée auparavant, a-t-il déclaré dans sa déposition. Vers 22 heures, selon les dossiers médicaux de Lauren, il a téléphoné au gastro-entérologue de garde, qui a ordonné une radiographie et des tests supplémentaires, plus de Dilaudid et différents antiacides – Maalox et Protonix. Rien n'a aidé.

Pendant ce temps, Larry a décidé de contacter ses propres collègues de l'unité de traumatologie du Cooper University Hospital à Camden. Au cours de sa formation, la leçon la plus importante qu'il avait peut-être apprise était de demander de l'aide : « S'il y a un problème, je ferai immédiatement appel à un autre médecin. Par chance, le médecin de garde était une mère relativement nouvelle. Alors que Larry décrivait les symptômes de Lauren, elle l'interrompit. "Tu peux arrêter de parler. Je sais ce que c'est." Elle a déclaré que Lauren souffrait du syndrome HELLP, un acronyme pour la variation la plus grave de la prééclampsie, caractérisée par une hémolyse, ou la dégradation des globules rouges, des enzymes hépatiques élevées et une faible numération plaquettaire, une déficience de la coagulation qui peut entraîner des saignements excessifs et un accident vasculaire cérébral hémorragique.

Le collègue de Larry l'a exhorté à cesser de perdre du temps, se souvient-il. La tension artérielle très élevée de Lauren, les vomissements et la terrible douleur irradiant de ses reins et de son foie étaient des symptômes d'une détérioration rapide. "Votre femme court un grand danger", a déclaré le docteur en traumatologie. (Elle n'a pas répondu aux demandes de commentaires de ProPublica et NPR.)

"Ce n'est jamais qu'une seule chose"

Plus tôt cette année, une analyse par la Fondation CDC des données de mortalité maternelle de quatre États a identifié plus de 20 "facteurs critiques" qui ont contribué aux décès liés à la grossesse. Parmi ceux impliquant les prestataires : manque de politiques standardisées, compétences cliniques inadéquates, absence de consultation de spécialistes et mauvaise coordination des soins. La mortalité maternelle moyenne avait 3,7 facteurs critiques.

"Ce n'est jamais une seule chose", a déclaré Roberta Gold, membre du Council on Patient Safety in Women's Health Care, dont la fille et le petit-fils à naître sont décédés d'un caillot sanguin lié à la grossesse en 2010. "C'est toujours une combinaison de choses en cascade. C'est une épave de train au ralenti."

Les 16 dernières heures de la vie de Lauren correspondaient à ce sombre schéma. Affligé par ce que le traumatologue lui avait dit, Larry s'est immédiatement rendu chez les soignants de Lauren. Mais ils ont insisté sur le fait que les tests ne montraient pas de prééclampsie, a-t-il déclaré. Peu de temps après, le collègue de Larry a rappelé pour vérifier l'état de Lauren. "Je ne crois pas à ces laboratoires", se souvient-il qu'elle lui avait dit. "Ils ne peuvent pas avoir raison. Je suis sûr de mon diagnostic. Recommencez.'"

Pendant ce temps, l'agonie de Lauren était devenue presque insupportable. Le brassard de tensiomètre sur son bras ajoutait à son inconfort, donc vers 22h30. son infirmière a décidé de l'enlever - en théorie, Larry a déclaré: "Nous savons que sa tension artérielle est élevée. Il ne sert à rien de la reprendre." Selon les dossiers de Lauren, sa tension artérielle n'a pas été surveillée pendant encore une heure et 44 minutes.

Larry avait renoncé à faire venir un spécialiste à l'hôpital si tard un samedi soir, mais il a persuadé Vaclavik d'appeler un résident en chirurgie générale. Vers 23h55, selon les notes des infirmières, Lauren a supplié : "Faites n'importe quoi pour arrêter cette douleur." Vaclavik a prescrit de la morphine, avec peu d'effet.

Juste après minuit, sa tension artérielle étant sur le point de culminer à 197/117, Lauren a commencé à se plaindre d'un mal de tête. Alors que Larry étudiait le visage de sa femme, il réalisa que quelque chose avait changé. "Elle a soudain l'air vraiment calme et confortable, comme si elle essayait de s'endormir." Elle fit un petit sourire à Larry, mais seul le côté droit de sa bouche bougea.

En un instant, l'alarme de Larry s'est transformée en panique. Il ordonna à Lauren, "Lève tes mains pour moi." Seul son bras droit s'agita. Il a enlevé ses couvertures et a gratté la plante de ses pieds avec son ongle, testant son soi-disant réflexe de Babinski chez un adulte dont le cerveau fonctionne normalement, le gros orteil s'incline automatiquement vers le bas. L'orteil droit de Lauren s'enroula comme il était censé le faire. Mais son orteil gauche est sorti tout droit, immobile. Alors que Larry l'examinait, Lauren sembla soudain réaliser ce qui lui arrivait. "Elle m'a regardé et m'a dit : 'J'ai peur' et 'Je t'aime'. Et je suis presque sûr qu'à ce moment-là, elle a rassemblé les morceaux. Qu'elle avait une conscience consciente de... qu'elle n'allait pas y arriver. "

Une tomodensitométrie a rapidement confirmé le pire : l'escalade de la pression artérielle avait déclenché une hémorragie dans son cerveau. Les accidents vasculaires cérébraux dits hémorragiques ont tendance à être plus mortels que ceux causés par des caillots sanguins. La chirurgie peut parfois sauver la vie du patient, mais seulement si elle est pratiquée rapidement.

Larry était un réaliste, il savait que même le meilleur des cas était dévastateur. Il y avait de fortes chances que Lauren soit paralysée ou partiellement paralysée. Elle ne serait jamais la mère qu'elle avait rêvé d'être. Elle ne serait plus jamais infirmière. Mais au moins, elle avait une chance de vivre. Lorsque le neurologue est arrivé, Larry a demandé : « Y a-t-il de l'espoir ici ? Comme il s'en souvient, le neurologue a répondu: "C'est pourquoi je suis ici. Il y a de l'espoir."

Larry a commencé à rassembler les proches de Lauren – ses parents, son frère, Frankie Hedges et son mari Billy, Jackie Ennis. Au téléphone, il a tenté de minimiser la gravité de la situation, mais tout le monde a compris. Lorsque la mère de Larry est arrivée, l'entrée de l'hôpital était fermée à clé et Larry et Vaclavik sont venus la rencontrer. "L'obstétricien vient de dire:" Elle va aller bien "", a déclaré Linda Bloomstein. "Et Larry se tenait derrière lui, et j'ai vu les larmes couler, et il secouait la tête, 'Non'."

Vers 2 heures du matin, le neurochirurgien a finalement confirmé ce que le traumatologue avait dit quatre heures auparavant : Lauren avait le syndrome HELLP. Puis il a livré d'autres mauvaises nouvelles : ses plaquettes sanguines – essentielles pour arrêter l'hémorragie – étaient dangereusement basses. Mais, selon Larry, l'hôpital n'avait pas suffisamment de plaquettes sur place, donc son opération devrait être retardée. Larry était abasourdi.Comment un centre médical régional qui accouche et pratique tous types de chirurgies n'a-t-il pas des plaquettes à portée de main en cas d'urgence ? Vaclavik a appelé la Croix-Rouge et d'autres établissements, les suppliant d'envoyer tout ce qu'ils avaient. "D'après ce que j'ai compris, il y avait une pénurie totale de plaquettes dans l'État du New Jersey", a-t-il déclaré dans la déposition. Des heures se sont écoulées avant que les plaquettes nécessaires n'arrivent.

L'équipe neuro a fait un autre tomodensitogramme vers 6 heures du matin. Larry n'a pas pu se résoudre à le regarder, "mais d'après ce qu'ils m'ont dit, c'était horriblement pire." Pendant que Lauren était en chirurgie, des amis ont commencé à passer, espérant la voir elle et le bébé, ne réalisant pas ce qui s'était passé depuis ses messages joyeux la nuit précédente. Vers 12h30, le neurochirurgien est sorti et a confirmé que l'activité cérébrale s'était arrêtée. Lauren était sous assistance respiratoire, sans aucune chance de guérison.

Pendant tout ce temps, Hailey avait été dans la pouponnière des nouveau-nés, soignée par les collègues stupéfaits de Lauren. Ils l'amenèrent dans la chambre de Lauren et Larry la plaça doucement dans les bras de sa mère. Après quelques minutes, les infirmières ont ramené le bébé au troisième étage pour la protéger des germes. Un inhalothérapeute a soigneusement retiré le tube respiratoire de la bouche de Lauren. A 15h08, entourée de ses proches, elle est décédée.

Une tragédie privée

Aux États-Unis, contrairement à certains autres pays développés, les décès maternels sont traités comme une tragédie privée plutôt que comme une catastrophe de santé publique. Un décès en couches peut être pleuré sur Facebook ou commémoré sur GoFundMe, mais il est rarement rapporté dans les nouvelles. La plupart des avis de décès, Lauren inclus, ne mentionnent pas comment une mère est décédée.

Le décès de Lauren était plus public que la plupart, provoquant une vague de chagrin. Des centaines de personnes ont assisté à sa veillée et à ses funérailles – des médecins et des infirmières de l'hôpital, des amis de tout le pays, des familles dont Lauren s'était occupée. Vaclavik était là, complètement dévasté, a déclaré la famille de Larry. Le chef du service d'obstétrique-gynécologie de Monmouth a rendu hommage et, selon Larry, a promis lors d'une conversation privée à la veille de mener une enquête complète.

Hailey, maintenant 5 ans, sur la tombe de sa mère. Avec l'aimable autorisation de la famille Bloomstein masquer la légende

Dans les jours qui ont suivi la mort de Lauren, Larry n'a pas pu s'attarder sur les implications de ce qui s'était passé. Il devait trouver un lieu de sépulture, choisir un cercueil, rédiger un éloge funèbre. Il était trop bouleversé pour retourner dans la maison de Mooresville, alors il a emmené Hailey chez ses parents, un appartement d'une chambre qu'ils louaient pendant qu'ils rénovaient leur maison, et a dormi avec le bébé dans le salon pendant le premier mois.

Après les funérailles, il tourna toute son attention vers sa fille. Il ne savait rien des nouveau-nés, imaginant toujours que Lauren lui apprendrait : « Quoi de mieux que d'avoir sa propre infirmière de l'USIN pour s'occuper de son bébé ? avait-il pensé. Il comptait sur sa mère et sa sœur et les amis de Lauren pour le guider. Il a pris congé de son travail chez Cooper, pensant que trois mois seraient suffisants. Mais alors que sa date de retour approchait, il savait qu'il n'était pas prêt. "Je ne pense pas pouvoir voir un patient sous respirateur en ce moment", a-t-il réalisé. "Ou même juste un lit d'hôpital." Il ne voulait pas quitter Hailey. Alors il a démissionné.

Il a vendu la maison, même s'il n'a pas pu se résoudre à assister à la clôture - "Je ne pouvais pas supporter de remettre ces clés à quelqu'un d'autre." Il a emmené Hailey plusieurs fois chez sa sœur et sa famille au Texas, où il n'a pas eu à répondre aux questions constantes. Mais voyager avec sa petite fille était douloureux à sa manière. Les gens ne savaient pas quoi penser de lui. "C'est étrange pour les gens de voir un père seul", a-t-il déclaré.

Partout où il allait, il se sentait déconnecté de presque tout ce qui l'entourait : « Vous marchez dans ce monde et tous ces gens sont autour de vous, et ils continuent leur vie et je me sentais juste très, très isolé et très seul avec cette."

De retour dans le New Jersey, Larry a trouvé un emploi plus près de chez ses parents, a effectué une opération et a tenté de démissionner. Ses nouveaux employeurs, cependant, l'ont persuadé de rester. Pour éviter de revivre les funérailles, il est retourné au Texas pour le premier anniversaire de la naissance de Hailey et de la mort de Lauren fin septembre 2012. Dans l'une de ses valises, il a emballé un moule à cupcake géant que Lauren avait acheté lors de leur premier mariage – elle pensait que cela ferait un gâteau de premier anniversaire parfait pour les enfants dont elle rêvait. Il a fait le gâteau lui-même – du chocolat, le préféré de Lauren, recouvert de pépites.

"Avec notre technologie, chaque fois qu'une femme meurt, c'est une erreur médicale"

D'autres personnes du cercle de Lauren et Larry posaient des questions sur ses soins depuis la nuit de sa mort. "C'était la première chose que j'ai littéralement dite quand je suis entré [dans l'hôpital] - j'ai dit : 'Comment est-ce arrivé ?'", se souvient Jackie Ennis. La semaine ou les deux semaines suivantes, elle a de nouveau interrogé Larry : " Est-ce qu'ils ont fait tout ce qu'ils ont pu pour elle ? " Il a dit : « Non, il y avait des signes avant-coureurs pendant des heures auparavant. » » Ennis était trop bouleversé pour creuser plus profondément.

Alors que l'engourdissement de Larry s'estompait, ses amis orthopédistes ont également commencé à le pousser. Larry était hésitant malgré les faux pas dont il avait été témoin, une partie de lui voulait croire que la mort de Lauren avait été inévitable. "Et mes amis me disaient : 'Nous ne pouvons pas accepter ça. Avec notre technologie, chaque fois qu'une femme meurt [en couches], c'est une erreur médicale.'"

La mort de Lauren, Larry a finalement admis à lui-même, ne pouvait pas être rejetée comme inévitable ou un coup de chance. Il avait vu comment l'obstétricien-gynécologue et les infirmières de Lauren n'avaient pas reconnu un cas d'école de l'une des complications les plus courantes de la grossesse - pas une fois, mais à plusieurs reprises pendant deux jours. Pour Larry, le fait que quelqu'un avec les avantages de Lauren puisse mourir si inutilement était symptomatique d'un problème plus important. Selon certaines mesures, le New Jersey avait l'un des taux de mortalité maternelle les plus élevés des États-Unis. Il voulait que les autorités en aillent à la racine – pour pousser les personnes et les institutions fautives à changer.

C'est l'approche au Royaume-Uni, où les décès maternels sont considérés comme des défaillances du système. Un comité national d'experts examine chaque décès d'une femme à la suite de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement, collecte les dossiers médicaux et les évaluations des soignants, effectue des analyses rigoureuses des données et publie des rapports qui aident à définir la politique des hôpitaux à travers le pays. Les coroners organisent également parfois des enquêtes publiques, obligeant les hôpitaux et leur personnel à répondre de leurs erreurs. Le processus britannique est en grande partie responsable de la réduction étonnante des décès liés à la prééclampsie en Grande-Bretagne, a noté le comité dans son rapport de 2016 - "une réussite évidente" qu'il espérait répéter "à travers d'autres causes médicales et mentales de décès maternel".

Les États-Unis n'ont pas d'effort fédéral comparable. Au lieu de cela, les examens de la mortalité maternelle sont laissés aux États. Au printemps, 26 États (et une ville, Philadelphie) avaient mis en place un processus bien établi, cinq autres États avaient des comités qui avaient moins d'un an. Dans presque tous les cas, les ressources sont limitées, les examens prennent des années et les conclusions reçoivent peu d'attention. Un projet de loi bipartite au Congrès, le Preventing Maternal Deaths Act de 2017, autoriserait le financement des États pour établir des comités d'examen ou améliorer leurs processus.

L'équipe d'examen du New Jersey, la deuxième plus ancienne des États-Unis, comprend des obstétriciens-gynécologues, des infirmières, des spécialistes de la santé mentale, des médecins légistes et même un nutritionniste. À l'aide d'actes d'état civil et d'autres rapports, ils identifient chaque femme du New Jersey décédée dans l'année suivant la grossesse ou l'accouchement, quelle qu'en soit la cause, puis examinent les dossiers médicaux et autres pour déterminer si le décès est « lié à la grossesse » ou non. Toutes les quelques années, le comité publie un rapport, axé sur des éléments tels que la race et l'âge des mères décédées, les causes de décès et d'autres données démographiques et de santé. Dans le passé, les résultats ont été utilisés pour promouvoir des politiques visant à réduire la dépression post-partum.

Mais le comité du New Jersey n'interroge pas les proches du défunt et n'évalue pas non plus si un décès était évitable. De plus, comme tous les autres États qui procèdent à de tels examens, le New Jersey "désidentifie" les dossiers - les supprime de toute information qui pourrait pointer vers un hôpital ou une femme en particulier. Sinon, la communauté médicale et les législateurs refuseraient de suivre. L'objectif est "d'améliorer les soins aux patients en général", a déclaré Joseph Apuzzo, professeur d'obstétrique et de gynécologie à la Rutgers-New Jersey Medical School qui dirige le comité. Cela nécessite un processus « sans jugement » et « non punitif », a-t-il déclaré. "C'est le meilleur moyen d'obtenir une discussion gratuite de tous les fournisseurs de soins de santé qui sont dans la salle."

Pourtant, le résultat de l'anonymisation, comme Larry s'en est vite rendu compte, est que l'examen est de peu d'utilité pour attribuer la responsabilité des décès individuels, ou évaluer si certains hôpitaux, médecins ou infirmières sont plus enclins à l'erreur que d'autres. Pour Larry, cela semblait être un oubli critique – ou peut-être un déni volontaire. Dans une mort évitable ou une autre erreur médicale, a-t-il dit, parfois le qui et le où sont aussi importants que le pourquoi. "À moins que quelqu'un ne pointe du doigt spécifiquement", a-t-il déclaré, "je pense que la cause réelle [du problème] est perdue."

"L'installation n'est pas conforme"

Quelqu'un a finalement dirigé Larry vers la division des licences et de l'inspection du ministère de la Santé du New Jersey, qui supervise la sécurité des hôpitaux et des maisons de soins infirmiers. Il a déposé une plainte contre le centre médical de Monmouth en 2012.

Le DOH a examiné les dossiers de Lauren, interrogé ses soignants et examiné les politiques et les pratiques de Monmouth. En décembre 2012, il a publié un rapport qui corroborait tout ce que Larry avait vu de première main. "Il n'y a aucune trace dans le dossier médical que l'infirmière autorisée ait informé [l'obstétricien/gynécologue] de l'hypertension artérielle de la patiente avant l'accouchement", ont constaté les enquêteurs. Et : "Il n'y a aucune preuve dans le dossier médical d'une évaluation et d'une surveillance supplémentaires de la patiente par [l'obstétrique/gynécologie] avant l'accouchement." Et : « Il n'y avait aucune preuve dans le dossier médical que les pressions artérielles élevées ont été traitées par [l'obstétricien/gynécologue] jusqu'à ce que le code AVC ait été appelé. »

Le rapport a blâmé l'hôpital. "L'établissement n'est pas conforme" aux normes d'autorisation des hôpitaux du New Jersey, a-t-il conclu. "L'établissement n'a pas veillé à ce que les directives d'obstétrique recommandées soient respectées par le personnel."

Pour répondre à ces critiques, le Monmouth Medical Center avait mis en place un plan de correction, également contenu dans le rapport. Le plan prévoyait un programme éducatif obligatoire pour toutes les infirmières du travail et de l'accouchement sur la prééclampsie et le syndrome HELLP, une formation du personnel en obstétrique de réanimation avancée et en obstétrique de soins intensifs et davantage de formation sur l'utilisation de méthodes fondées sur des preuves pour évaluer les patients et améliorer les communications entre les soignants.

Certains des changements étaient étonnamment basiques : « Les infirmières du personnel ont été informées de la nécessité d'examiner, lorsqu'elles étaient disponibles, ou d'obtenir les dossiers prénatals des patientes [sic]. pression." Et : "La répétition des signes vitaux sera obtenue toutes les 4 heures au minimum."

Une partie importante du plan de correction impliquait Vaclavik, bien que ni lui ni les infirmières n'aient été identifiés par leur nom. Le chef du département d'obstétrique/gynécologie de Monmouth a fourni "une remédiation professionnelle au médecin identifié", selon le rapport du ministère de la Santé. De plus, il y avait « une surveillance de 100 % des dossiers du médecin de référence par mois x 3 mois ». La surveillance s'est concentrée sur « l'observance de l'intervention rapide du médecin pour l'évaluation et la gestion des pressions artérielles/douleurs élevées ».

Le président du département, Robert Graebe, a trouvé que les graphiques de Vaclavik étaient conformes à 100 pour cent, a déclaré Vaclavik dans la déposition. On a demandé à Graebe dans une déposition de mars 2017 si Vaclavik était en règle à l'hôpital au moment du traitement de Lauren. "C'était et c'est," répondit Graebe.

Dans une note distincte, le ministère de la Santé a déclaré à Larry qu'il avait transmis sa plainte au Board of Medical Examiners et au New Jersey Board of Nursing. Aucune des deux agences n'a pris de mesures disciplinaires, selon leurs sites Web.

La copie de Larry du rapport du DOH est arrivée par la poste. Il était satisfait des résultats mais consterné qu'ils n'aient pas été publiés publiquement. Cela signifiait que presque personne ne les verrait.

Quelques mois après l'intervention du DOH, il a poursuivi Monmouth, Vaclavik et cinq infirmières devant la Cour supérieure du comté de Monmouth à Freehold, dans le New Jersey. Larry a passé le rassemblement avec un gynécologue. Mais au-delà de la prise de dépositions, il y a eu peu d'action dans l'affaire.

Création de "boîtes à outils"

Alors que le taux de mortalité maternelle augmentait aux États-Unis, un petit groupe de réformateurs s'est mobilisé. Certains des travaux les plus anciens et les plus importants ont eu lieu en Californie, où plus de bébés naissent que dans tout autre État - 500 000 par an, un huitième du total américain.

Inspiré du processus britannique, le California Maternal Quality Care Collaborative s'inspire des expériences du fondateur Elliott Main, professeur d'obstétrique et de gynécologie à Stanford et à l'Université de Californie-San Francisco, qui a dirigé pendant de nombreuses années le département d'obstétrique et de gynécologie à un hôpital de San Francisco. "L'un de mes moments les plus tristes en tant qu'obstétricien a été une femme souffrant de prééclampsie sévère que nous pensions avoir tout fait correctement, qui avait encore un accident vasculaire cérébral majeur et nous ne pouvions pas la sauver", a-t-il déclaré récemment. Cette perte lui pèse depuis 20 ans. "Quand vous avez eu une mort maternelle, vous vous en souvenez pour le reste de votre vie. Tous les détails."

Lancé il y a une décennie, le CMQCC vise à réduire non seulement la mortalité, mais aussi les complications potentiellement mortelles et les disparités raciales dans les soins obstétricaux. Il a commencé par analyser les décès maternels dans l'État sur plusieurs années dans presque tous les cas, a-t-il découvert, il y avait "au moins une chance de modifier le résultat". Les décès les plus évitables étaient les hémorragies (70 %) et la prééclampsie (60 %).

Main et ses collègues ont alors commencé à créer une série de « boîtes à outils » pour aider les médecins et les infirmières à améliorer leur gestion des urgences. Le premier, ciblant les saignements obstétricaux, recommandait des choses comme des « chariots d'hémorragie » pour stocker les médicaments et les fournitures, des protocoles de crise pour les transfusions massives, ainsi qu'une formation et des exercices réguliers. Au lieu de la pratique courante de la perte de sang « regarder les yeux », qui conduit souvent à sous-estimer la gravité d'une hémorragie et à retarder le traitement, les infirmières ont appris à prélever et à peser le sang post-partum pour obtenir des mesures précises.

Les hôpitaux qui ont adopté la boîte à outils ont vu une diminution de 21 pour cent des décès imminents dus à une hémorragie maternelle au cours de la première année, les hôpitaux qui n'ont pas utilisé le protocole ont connu une réduction de 1,2 pour cent. En 2013, selon Main, le nombre de décès maternels en Californie est tombé à environ 7 pour 100 000 naissances, ce qui est similaire aux chiffres au Canada, en France et aux Pays-Bas – un contre-pied spectaculaire aux tendances observées dans d'autres régions des États-Unis.

"La prévention n'est pas une pilule magique", a déclaré Main. "C'est en fait un travail d'équipe [et avoir] une approche structurée, organisée et standardisée" des soins.

La boîte à outils de prééclampsie du CMQCC, lancée en 2014, mettait l'accent sur le genre de pratiques qui auraient pu sauver Lauren Bloomstein : une surveillance attentive de la tension artérielle et un traitement précoce et agressif avec du sulfate de magnésium et des médicaments antihypertenseurs. Les données sur son efficacité n'ont pas été publiées.

Le travail de la collaboration a inspiré l'ACOG et les avocats de quelques États à créer leurs propres initiatives. Une grande partie du financement provient d'une initiative de santé maternelle de 500 millions de dollars sur 10 ans menée par Merck, le géant pharmaceutique. Initialement destiné à se concentrer sur les pays moins développés, Merck for Mothers a décidé qu'il ne pouvait pas ignorer le problème croissant aux États-Unis. Le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est "inacceptable", a déclaré la directrice exécutive Mary-Ann Etiebet. Rendre la grossesse et l'accouchement plus sûrs "ne sauvera pas seulement la vie des femmes, mais améliorera et renforcera nos systèmes de santé... pour tous".

Mais le travail vraiment dur ne fait que commencer. Selon l'Institute of Medicine, il faut en moyenne 17 ans pour qu'un nouveau protocole médical soit largement adopté. Même en Californie, la moitié des 250 hôpitaux qui accouchent n'utilisent toujours pas les boîtes à outils, a déclaré Main, qui blâme en grande partie l'inertie.

Dans l'État de New York, certains hôpitaux ont remis en question la nécessité de ce qu'ils appellent la « médecine des livres de cuisine », a déclaré D'Alton de Columbia. Sa réponse : "La variabilité est l'ennemi de la sécurité. Plutôt que d'avoir 10 approches différentes pour l'hémorragie obstétricale ou le traitement de l'hypertension, choisissez-en une ou deux et rendez-les cohérentes. Lorsque nous faisons les choses de manière standardisée, nous obtenons de meilleurs résultats."

Un grand obstacle : la formation. Un autre : l'argent. Les petits fournisseurs, en particulier, peuvent ne pas en voir l'utilité. "Il est très difficile d'obtenir qu'un hôpital fournisse des ressources pour changer quelque chose qu'il ne considère pas comme un problème", a déclaré Barbara Levy de l'ACOG. « Si elles n'ont pas eu de décès maternel parce qu'elles n'accouchent que de 500 bébés par an, combien d'années faudra-t-il avant qu'elles voient un problème grave ? Cela peut prendre 10 ans.

Dans le New Jersey, les prestataires n'ont pas besoin d'être aussi convaincus, grâce à un récent projet visant à réduire les pertes de sang post-partum dirigé par l'Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses. Un certain nombre d'hôpitaux ont vu des améliorations à un, la durée moyenne d'un séjour en soins intensifs lié à une hémorragie a plongé de 8 jours à 1,5 jour. Mais seulement 31 des 52 hôpitaux d'accouchement de l'État ont participé à l'effort, en partie – peut-être – parce que les infirmières l'ont dirigé, a déclaré Robyn D'Oria, directrice exécutive du Central Jersey Family Health Consortium et membre du comité de mortalité maternelle de l'État. "Je me souviens d'avoir eu une conversation avec [quelqu'un de] un hôpital que je qualifierais de progressiste et elle m'a dit : 'Je ne peux pas dépasser certains médecins qui ne veulent pas adhérer à cela.'"

Les hôpitaux du New Jersey sont donc sur le point d'essayer à nouveau, en adoptant cette fois des mini-boîtes à outils créées par l'Alliance pour l'innovation sur la santé maternelle dirigée par l'ACOG pour les hémorragies et la prééclampsie. "Nous sommes au tout début" d'un déploiement qui devrait prendre au moins deux ans, a déclaré D'Oria. Parmi ceux qui ont contribué à créer un élan, il y a Ryan Hansen, le mari de l'enseignante décédée au Monmouth Medical Center quelques mois avant Lauren Bloomstein.

Larry et Carolyn Bloomstein jouent avec leurs filles Aria, 2 ans (à gauche) et Hailey, 5 ans, chez elles dans le New Jersey. Bryan Anselm pour ProPublica masquer la légende

Pourtant, alors que les hôpitaux commencent à se réorganiser, les mères de l'État continuent de périr. L'une était Ashley Heaney Butler. Diplômée de l'Université Rutgers, elle a vécu à Bayville, où elle a décoré les murs de sa maison avec des ancres, reflétant sa passion pour l'océan.Elle a travaillé pour la division d'État des services de réadaptation professionnelle en tant que conseillère et a été présidente de la New Jersey Rehabilitation Association. Son mari Joseph était pompier. Elle a donné naissance à Monmouth en septembre dernier à un garçon en bonne santé et est décédée quelques semaines plus tard à l'âge de 31 ans, sans jamais quitter l'hôpital. Il s'est avéré qu'elle avait développé une infection à la fin de sa grossesse, peut-être liée à une chirurgie de pontage gastrique antérieure. Elle était sous les soins de plusieurs médecins, dont Vaclavik.

"Elle n'a pas eu ce qu'elle méritait"

La mort subite d'une nouvelle mère est tragique pour tous ceux qui l'entourent. "Quand vous prenez ce décès et ce que cela fait, non seulement au mari, mais à la famille et à la communauté, l'impact que cela a à l'hôpital, sur le personnel, sur tous ceux qui s'occupent d'elle, sur tous les les gens qui les connaissaient, cela a des effets d'entraînement pour les générations à venir", a déclaré Robyn D'Oria.

Jackie Ennis a ressenti la perte de Lauren comme une absence d'appels téléphoniques. Elle et Lauren avaient été plus proches que beaucoup de sœurs, parlant plusieurs fois par jour. Parfois, Lauren appelait juste pour dire qu'elle était vraiment fatiguée et qu'elle parlait plus tard, elle avait même appelé Ennis d'Hawaï pendant sa lune de miel. La nuit où Lauren est morte, Ennis a su que quelque chose n'allait pas parce qu'elle n'avait pas eu de nouvelles de sa meilleure amie. "Il m'a fallu beaucoup de temps pour ne pas recevoir d'appels téléphoniques", a-t-elle déclaré. « J'ai encore du mal avec ça.

Pendant la grossesse de Lauren, Frankie Hedges s'était considérée comme l'autre grand-mère de Hailey. Elle et Lauren avaient fait beaucoup de plans. La mort de Lauren signifiait la perte de leurs rêves communs pour toute une famille élargie. "J'ai juste l'impression qu'elle n'a pas eu ce qu'elle méritait", a déclaré Hedges.

La pratique obstétricale de Vaclavik est "plus grande" qu'en 2011, et il continue d'avoir des privilèges d'admission à Monmouth et dans deux autres hôpitaux, a-t-il déclaré dans sa déposition. "Je n'oublierai jamais" la mort de Lauren, a-t-il déclaré. ". Je souffre probablement d'un certain stress post-traumatique à cause de cela."

Hailey a 5 ans, les cheveux bruns de Lauren et les yeux verts clairs. Elle sent la présence de sa mère partout, grâce à Larry et à sa nouvelle épouse Carolyn, qu'il a épousée en 2014. Ils se sont rencontrés alors qu'elle était technicienne chirurgicale dans l'un des hôpitaux où il travaillait après la mort de Lauren. Des photos et des dessins de Lauren occupent le manteau de leur maison à Holmdel, la bibliothèque de la salle à manger et les murs du couloir à l'étage. Larry et Carolyn et leurs autres membres de la famille parlent librement de Lauren, et même la fille cadette de Larry, Aria, 2 ans, l'appelle "Maman Lauren".

Les anniversaires et les jours fériés, Larry emmène les filles au cimetière. Il a conçu la pierre tombale - son empreinte de main et Lauren s'écartant l'une de l'autre, le nouveau-né Hailey les relie pour toujours. Larry a fait de son mieux pour garder la famille élargie de Lauren ensemble - Ennis et Hedges et leurs familles sont inclus dans chaque célébration importante.

Larry a toujours la vidéo de Lauren et Hailey sur son téléphone. "De loin, la chose la plus difficile à accepter pour moi est [ce qui s'est passé] du point de vue de Lauren", a-t-il déclaré un soir récent, appuyant sur le bouton de lecture et la voyant vivante une fois de plus. "Je ne peux pas, je ne peux littéralement pas l'accepter. La quantité de douleur qu'elle a dû ressentir à ce moment précis où elle a finalement eu cette petite fille. Je peux accepter la quantité de douleur qui m'a été infligée", a-t-il poursuivi. , en regardant Lauren caresser la joue de Hailey. "Mais [sa douleur] est la seule chose que je ne peux tout simplement pas accepter. Je ne peux pas comprendre, je ne peux pas l'imaginer."

Bo Erickson de NPR, Derek Kravitz, rédacteur en chef de la recherche de ProPublica, et Adriana Gallardo, journaliste spécialisée dans l'engagement, ont contribué à ce rapport.


Pourquoi tant de femmes sont-elles mortes pendant l'accouchement ?

Il n'est pas rare d'entendre des gens dire des choses comme : « Tu veux un accouchement à domicile ? Autrefois, c'était la raison pour laquelle tant de femmes mouraient ! Mais elles ne connaissent pas vraiment tous les détails. Voici 4 raisons principales pour lesquelles tant de femmes sont mortes pendant l'accouchement et peu de temps après :

#1 : Changements dans les soins de maternité

Historiquement, la naissance était un rite de passage centré sur le foyer. Il comprenait la femme qui accouche, ses parents féminins et généralement une sage-femme. Les sages-femmes donneraient des conseils sur les soins prénatals et la nutrition, la préparation de la femme enceinte à son travail et le rôle de la maternité. Les chirurgiens de sexe masculin étaient rarement impliqués dans l'accouchement, à moins que des complications graves ne surviennent.

Au cours des années 1700, les sages-femmes ont commencé à assister à des travaux normaux et anormaux. Beaucoup étaient chirurgiens barbiers. Les barbiers-chirurgiens étaient des médecins qui avaient suivi un cours accéléré d'obstétrique avant d'accoucher, mais sans même avoir assisté à une véritable naissance et avec très peu de compréhension du processus normal de l'accouchement. Cela a entraîné de nombreux décès, tandis que les sages-femmes masculins ont acquis de l'expérience et ont mieux compris que les interventions causaient plus de problèmes qu'elles n'en résolvaient.

Il y avait peu de soins prénatals, à part les régimes à jeun et les saignées. Ceci était destiné à assurer un petit bébé et une naissance facile. Mais de manière désastreuse, cela a laissé les femmes enceintes faibles au début du travail. Un travail long entraînerait un épuisement supplémentaire et laisserait les femmes avec une faible capacité de récupération en cas de complications, d'infection ou de perte de sang.

Les sages-femmes masculines utilisaient souvent des instruments pour «faciliter l'accouchement» ou raccourcir le travail, avec pour résultat que les bébés et les mères se retrouvaient avec des blessures permanentes ou même des morts, en raison d'une perte de sang ou d'une infection. L'assainissement et une mauvaise hygiène n'ont jamais été considérés comme causant des problèmes à l'époque, entraînant d'autres décès qui auraient pu être évités.

# 2: Fièvre puerpérale (Fièvre de lit d'enfant)

Les femmes qui ont survécu à l'accouchement ont souvent été frappées quelques jours plus tard par des douleurs abdominales extrêmes, de la fièvre et de la faiblesse. Cette maladie, connue sous le nom de fièvre infantile, a progressé très rapidement. La mort était le résultat final. Personne ne comprenait pourquoi les femmes tombaient malades avec la fièvre génitale, mais c'était l'un des plus grands tueurs de femmes en âge de procréer en Europe et en Amérique pendant de nombreuses générations.

Il y avait de nombreuses théories entourant la cause de la fièvre puerpérale ou du lit de l'enfant, y compris le mauvais air, les vapeurs, le froid, une mauvaise ventilation ou des « tendances putrides ». De nombreux traitements ont été essayés, mais peu ont réussi - ou s'ils l'ont fait, c'est apparemment la chance qui a sauvé des vies.

Ce n'est qu'au milieu des années 1800 qu'un médecin hongrois nommé Ignaz Semmelweis a fait le lien entre la fièvre puerpérale et les médecins.

Semmelweis a fait la découverte que lorsque les médecins effectuaient des autopsies puis accouchaient de bébés « sans se laver les mains ni changer de vêtements », les femmes développaient une fièvre puerpérale et mouraient. Il est arrivé à la conclusion que les médecins transféraient des parties des cadavres autopsiés aux mères, ce qui a continué à provoquer une infection.

Malgré la mise en œuvre de règles d'hygiène pour le lavage des mains et des instruments, ainsi que la diminution spectaculaire du taux de mortalité, Semmelweis n'a pas été applaudi pour sa découverte. Les médecins ont été offensés par l'accusation qu'ils étaient responsables d'avoir causé la maladie et ont continué à pratiquer comme toujours.

Les décès dus à la fièvre puerpérale étaient en moyenne de 25 %. À des moments de proportions épidémiques, il a coûté la vie à 80 à 100 % des femmes accouchant dans les maternités.

Finalement, la théorie des germes de la contagion a finalement été acceptée et des directives strictes en matière d'assainissement ont été respectées. Cela a entraîné une réduction immédiate des décès par fièvre puerpérale.

# 3: Travail entravé

Au XVII e siècle, la migration européenne des campagnes vers les villes était importante. Les gens étaient plus souvent à l'intérieur et leur régime alimentaire était moins varié que ceux qui vivaient à la campagne. Cela a vu une augmentation de la carence en vitamine D, entraînant le rachitisme. C'est devenu un problème très courant dans les villes industrialisées. Le rachitisme a causé des déformations pelviennes, qui ont eu un impact significatif sur les femmes en âge de procréer.

Les femmes ayant des problèmes pelviens seraient souvent en travail pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours. S'allonger pendant le travail était également devenu la norme acceptée pendant cette période, pour offrir une plus grande facilité et un plus grand accès aux médecins, qui s'étaient installés dans le secteur de l'accouchement. Souvent, il était interdit aux femmes de boire ou de manger pendant le travail, ne recevant que des gorgées de vin ou de spiritueux, et deviendraient complètement épuisées.

Les méthodes de traitement de l'arrêt du travail avant l'invention du forceps seraient aujourd'hui considérées comme barbares. Les sages-femmes cassaient parfois le crâne du bébé, ce qui épargnerait la mort à la mère. Les médecins utilisaient un certain nombre de gadgets tels que des crochets pour retirer les bébés en plusieurs parties, ce qui pouvait entraîner de graves complications pour la mère, entraînant la mort plus tard. Parfois, les médecins cassaient l'os pelvien de la mère, ce qui la tuait mais sauvait la vie du bébé.

Même l'utilisation de forceps n'a pas toujours été un succès, car la forme des premières pinces était plate et non incurvée, et ne pouvait atteindre que la tête des bébés qui étaient bas dans le canal génital, avec des mères qui avaient un bassin normal. Les césariennes étaient rarement pratiquées, et si la mère survivait à la chirurgie, elle mourrait probablement d'une perte de sang ou d'une infection par la suite.

# 4: Hémorragie du post-partum (HPP)

Historiquement, les saignements excessifs après l'accouchement (hémorragie du post-partum) étaient l'une des principales causes de décès maternel. Elle était redoutée par les sages-femmes et les médecins.

Les femmes qui ont accouché avec succès sont souvent décédées d'hémorragies massives et de choc dans les heures qui ont suivi. Peu de choses pouvaient être faites pour arrêter l'hémorragie, et le traitement accepté à l'époque consistait à emballer l'utérus avec des chiffons de lin, trempés dans du vin ou d'autres astringents. D'autres traitements comprenaient l'application de compresses chauffées ou la prise de toniques à base de plantes.

En 1817, la princesse Charlotte de Galles est décédée d'une hémorragie massive après 50 heures de travail. Le sage-femme qui s'est occupé de Charlotte n'est pas intervenu pendant son travail et son inaction aurait contribué à sa mort. Le tollé général suscité par cette tragédie a été important et a conduit à appeler à une «intervention plus rationnelle» pour les femmes pendant et après l'accouchement.

L'année suivant la mort de Charlotte, un obstétricien britannique a réussi à transfuser du sang humain à une patiente qui avait eu une hémorragie pendant l'accouchement. Ceci, et l'utilisation de l'ergot (qui est un extrait de champignons), a ouvert la voie à un traitement plus efficace en cas d'hémorragie du post-partum.

Aujourd'hui, déclenchement du travail est connu pour augmenter le risque d'HPP. En savoir plus sur hémorragie du post-partum.

Nous avons clairement parcouru un long chemin depuis l'époque où les femmes devaient craindre à juste titre pour leur vie lors de l'accouchement. Avec le recul, cependant, cela nous amène à nous demander ce que les générations futures pourraient penser de nos interventions de naissance aujourd'hui.

Alors que nous avons constaté une forte baisse de la morbidité et de la mortalité maternelles, nous avons ensuite constaté une augmentation dans certains pays avec une augmentation du recours régulier aux interventions. Heureusement, nous constatons maintenant une amélioration, une sensibilisation et un appel à l'action pour améliorer les soins, la santé et la sécurité de nos mères et de nos bébés.

Pour un regard intrigant sur l'histoire de l'accouchement, consultez le livre fascinant, brillant et pourtant qui donne à réfléchir de Tina Cassidy, Naissance : l'histoire surprenante de notre naissance.

Découvrez également ce clip révélateur du documentaire, L'affaire d'être né.


Comment réduire la mortalité maternelle ?

Hygiène de base – la découverte salvatrice d'Ignaz Semmelweis

Quoi de plus tragique qu'une mère qui perd la vie au moment où elle donne la vie à son nouveau-né ? La visualisation montre à quel point cela était courant. En Finlande, le pays dans lequel les femmes ont aujourd'hui le plus faible risque de mourir de causes liées à la grossesse, nous constatons que pendant une grande partie du XIXe siècle, la mortalité maternelle se situait entre 800 et 1 000 décès pour 100 000 naissances. En d'autres termes, à chaque naissance, les femmes couraient un risque de décès de 0,9%. Et comme les femmes finlandaises donnaient naissance à 5 enfants en moyenne à l'époque, cela signifiait que le décès des mères n'était pas rare.

La visualisation montre également comment la mortalité maternelle a changé depuis lors. À partir de la seconde moitié du XIXe siècle, le risque de mourir pendant ou après la grossesse est passé de 0,9 % à 0,003 %. Aujourd'hui, l'accouchement est 300 fois plus sûr qu'il y a quelques générations. Comment était-ce possible ?

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Mesure et progrès : l'histoire d'Ignaz Semmelweis

L'histoire du déclin de la mortalité maternelle est une histoire sur la recherche scientifique et l'importance de la mesure. Aujourd'hui, la médecine progresse en s'appuyant sur des essais contrôlés randomisés. L'histoire de la baisse de la mortalité maternelle a commencé par une sorte d'essai contrôlé, qui n'était pas prévu, mais qui s'est produit presque par accident.

Au milieu du XIXe siècle, la plus grande maternité du monde se trouvait à Vienne. À l'époque, la septicémie puerpérale était la cause la plus fréquente de décès maternels. Cette infection de l'utérus a tué les nouvelles mères peu de temps après l'accouchement. 5

La maternité de Vienne était divisée en deux ailes et depuis un certain temps les médecins avaient remarqué une différence flagrante entre les ailes qu'ils n'étaient pas en mesure d'expliquer. Les médecins et les étudiants en médecine étaient formés dans la première aile, tandis que les sages-femmes étaient formées dans la seconde. Dans la première aile, une mère sur dix (!) est décédée d'une septicémie puerpérale, tandis que dans la seconde, seule une sur 25 est décédée. Surtout, les femmes ont été admises dans les cliniques non pas en fonction de la complexité de leur cas, mais simplement un jour sur deux, c'est-à-dire par répartition aléatoire. Sans le vouloir, l'hôpital avait créé les conditions propices à une expérience naturelle.

En 1846, le jeune médecin viennois Ignaz Semmelweis est nommé à l'hôpital. Il soupçonnait que les différences dans les pratiques de routine des deux ailes lui donneraient un aperçu de la cause des taux de mortalité alarmants dans l'une d'elles. Il a remarqué que dans la première aile, où 10% des jeunes mères ont péri, les étudiants en médecine alternaient entre aider les femmes à accoucher et assister à des examens post-mortem de femmes décédées de sepsis puerpéral. Ils effectuaient leur travail en tenue de jour ordinaire plutôt qu'en blouse blanche et propre, et entre les autopsies et les accouchements, ils ne se lavaient pas les mains. En revanche, les élèves sages-femmes de la deuxième clinique n'ont pas effectué d'examens post-mortem. Et ainsi, bien des années avant que le rôle des bactéries dans les maladies ne soit connu, Semmelweis a conclu que la maladie étudiée était contagieuse et que c'était la médecins qui le transmettait.

Semmelweis a également découvert qu'un produit chimique détruirait l'agent qui a conduit à la maladie et a donc insisté pour que ses étudiants se désinfectent les mains avant de se rendre dans les salles de travail. Cela a conduit à des résultats spectaculaires. En 1848, les taux de mortalité maternelle des deux cliniques de la maternité de Vienne étaient comparables. 6

Cependant, l'insistance de Semmelweis sur sa découverte que la septicémie puerpérale était contagieuse ne correspondait pas à la compréhension médicale acceptée de l'époque, et cela signifiait un processus extrêmement lent pour convaincre l'établissement médical de l'importance d'une meilleure hygiène et de mesures d'antisepsie. Ce n'est que dans la seconde moitié du XIXe siècle que l'antisepsie a été largement introduite dans la pratique obstétricale de routine. Mais ce changement, couplé à la découverte des antibiotiques et au développement de la transfusion sanguine dans la première moitié du 20e siècle, a fortement fait baisser le risque de mourir en couches.

L'histoire de Semmelweis nous dit deux choses. Premièrement, cela montre à quel point la mesure peut être puissante. Des décennies avant que la théorie moderne des germes de la maladie ne soit acceptée, et sans aucune compréhension du mécanisme qui a causé la septicémie puerpérale, c'est la mesure de la distribution des décès maternels qui a donné à Semmelweis un aperçu crucial des mesures qui pourraient être prises pour réduire efficacement la mortalité maternelle. .

Deuxièmement, cela nous dit combien de temps cela peut prendre jusqu'à ce que de nouvelles découvertes soient acceptées et changent enfin les pratiques. La découverte de Semmelweis&# x2019, qui aurait pu conduire à des améliorations immédiates et généralisées, n'a pas été largement diffusée. Il faudrait plus de temps, avec plus de connaissances accumulées, avant que de fortes réductions de la mortalité maternelle puissent avoir lieu.

Nous avons collaboré avec l'équipe de Kurz Gesagt et la Fondation Bill et Melinda Gates pour raconter cette histoire de la mortalité maternelle dans une vidéo pour l'événement Goalkeepers en 2017 :

Quelle part des accouchements sont assistés par le personnel de santé ?

Un facteur important pour un accouchement sans danger pour la mère et le bébé est de bons conseils, des soins et une supervision par un personnel médical qualifié. Mais toutes les naissances ne sont pas assistées par du personnel qualifié pour le faire.

Dans le premier graphique, nous voyons ici la relation entre le taux de mortalité maternelle et la part des accouchements assistés par du personnel de santé qualifié. Ici, nous voyons une forte grappe dans le coin inférieur droit : cela signifie que lorsque le taux de mortalité maternelle est faible, presque toutes les naissances sont assistées par du personnel qualifié. Mais nous voyons aussi des pays avec une couverture en personnel beaucoup plus faible : au Tchad, par exemple, seule une grossesse sur cinq a été accouchée avec du personnel formé. Pour les pays où la couverture du personnel de santé était plus faible, nous constatons que la mortalité maternelle était généralement beaucoup plus probable.

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Dans le deuxième graphique, nous voyons la couverture mondiale de la part des accouchements assistés par du personnel de santé qualifié. Encore une fois, nous voyons que pour la plupart des pays, ce chiffre est proche de 100 %. Mais il existe encore des pays où l'accès aux soins est très faible.

La mortalité maternelle diminue-t-elle à mesure que les pays s'enrichissent ?

Ce graphique montre la relation entre le taux de mortalité maternelle et le revenu moyen dans le monde.

On voit une forte corrélation : le taux de mortalité maternelle est plus faible dans les pays à revenus plus élevés. Mais tous les pays qui ont atteint une croissance économique n'ont pas également réussi à réduire la mortalité maternelle. La grande dispersion des pays à un niveau de revenu donné montre clairement qu'il n'y a pas que le revenu qui compte ici : les soins de santé et la nutrition jouent également un rôle important.

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La mortalité maternelle réduit l'éducation des enfants

Pour le Kenya, Evans et Miguel (2007) 7 ont estimé que la fréquentation scolaire chute de 5,5 points de pourcentage immédiatement après le décès d'un parent. Cette diminution semble être due au décès de la mère : la diminution de la fréquentation scolaire après le décès est de 9,3 points de pourcentage et la diminution avant le décès de 6,5 points de pourcentage.

Beegle et Adhvaryu (2012) 8 constatent qu'en Tanzanie, les enfants qui perdent leur mère avant l'âge de 15 ans terminent en moyenne une année de scolarité de moins que les autres enfants.

Gourlay et al (2014) 9 constatent qu'au Zimbabwe, les femmes orphelines doubles (filles qui ont perdu leurs deux parents) ont 13 points de pourcentage de moins de chances d'être inscrites à l'école que les non-orphelines.


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Les femmes veulent des réponses

Jusqu'à ce que leur accouchement se passe terriblement mal, de nombreuses femmes ont déclaré à USA TODAY qu'elles n'avaient jamais su que différents hôpitaux géraient différemment les urgences liées à l'accouchement.

Rachel Yencha, qui a failli mourir de sang après avoir accouché en 2015, a déclaré qu'il aurait été utile de savoir à l'avance si les hôpitaux suivent les meilleures pratiques de sécurité.

Yencha, qui était jeune et en bonne santé, a choisi une petite maternité près de son domicile en banlieue de Cleveland. Mais lorsque des complications sont survenues lors de l'accouchement, elle a dû être transférée dans un plus grand hôpital qui pourrait lui sauver la vie.

&ldquoMême si vous avez une grossesse normale, vous voulez qu'elle soit prête à tout,», a-t-elle déclaré.

Parce qu'il n'y a aucune exigence que les maternités américaines suivent les meilleures pratiques, personne ne sait combien d'entre elles prennent toutes les mesures recommandées par le programme AIM.

&ldquoJe ne&rsquot avoir une bonne idée du pourcentage d'hôpitaux. Ce n'est pas encore énorme, mais ça prend de l'ampleur rapidement », a déclaré le Dr Barbara Levy, vice-présidente de la politique de santé à l'ACOG.

Même si les femmes et leurs proches connaissaient les questions à poser, USA TODAY a découvert qu'il leur serait presque impossible de connaître les dossiers de sécurité des maternités ou s'ils suivaient les meilleures pratiques de sécurité.

USA TODAY a contacté à plusieurs reprises 75 hôpitaux dans 13 États pour demander des réponses spécifiques quant à savoir s'ils suivaient les pratiques recommandées par le programme AIM pour les hémorragies et l'hypertension.

La moitié répondrait aux questions.

Ceux qui ont refusé de répondre comprenaient le Northside Hospital d'Atlanta, l'un des plus grands hôpitaux de naissance du pays, qui gère chaque année environ 16 000 accouchements. &ldquoNous allons devoir laisser passer cette opportunité. Je ne suis pas en mesure de vous fournir ce dont vous avez besoin », a déclaré la porte-parole de l'hôpital Katherine Watson dans un e-mail.

« Nous refusons respectueusement de participer », a déclaré Giselle Tiley, porte-parole du centre médical régional Osceola à Kissimmee, en Floride.

Même les hôpitaux qui se vantent de leur expertise dans les urgences liées à l'accouchement ne répondraient pas aux questions pour savoir s'ils prennent les mesures de sécurité recommandées par l'AIM.

"Nous transmettrons celui-ci", a déclaré Johnny Smith, porte-parole de l'hôpital St. Agnes de Baltimore, dans un e-mail après qu'un journaliste a contacté l'hôpital et son système de santé parent, Ascension, près d'une douzaine de fois. Sur son site Internet, l'hôpital déclare : "Notre approche innovante des urgences obstétricales nous distingue.&rdquo

Les 37 maternités qui ont répondu aux questions de USA TODAY ont déclaré qu'elles appliquaient bon nombre des meilleures pratiques du programme AIM pour empêcher les femmes de saigner à mort. Mais plus de 40 pour cent ont reconnu qu'ils ne quantifiaient pas la perte de sang après chaque naissance, bien qu'il s'agisse d'une pratique de sécurité fondamentale.

Lorsqu'il s'agissait de s'assurer que les femmes présentant des mesures de tension artérielle dangereuses reçoivent un traitement approprié dans les 60 minutes, les réponses des hôpitaux ont également indiqué une conformité laxiste. Sur les 31 hôpitaux qui ont déclaré suivre une politique de traitement de 60 minutes, seuls neuf ont déclaré qu'ils suivaient la fréquence à laquelle les médecins et les infirmières dispensaient réellement un traitement dans le temps.

Les experts disent que la lenteur du changement est en grande partie due au fait que, dans ce pays, les médecins et les hôpitaux jouissent d'une grande latitude dans la façon dont ils pratiquent la médecine. La façon dont ils traitent les patients est souvent basée sur ce que les prestataires ont appris, des années ou des décennies auparavant, dans une école de médecine ou d'infirmières, ainsi que sur leurs expériences individuelles au fil du temps.

Lorsque les chercheurs identifient des façons plus sûres de soigner les patients, il n'y a aucune obligation que les fournisseurs lisent ou suivent ces pratiques. Dans les soins de maternité et dans d'autres domaines de la médecine, il peut s'écouler une décennie ou plus avant que les meilleures pratiques ne soient largement adoptées par les prestataires de soins de santé.

Le résultat : un système qui, selon les experts, échoue chez les patients et entraîne des décès et des blessures inutiles.

Dans les pays dotés de systèmes de santé nationaux financés par des fonds publics, comme le Royaume-Uni, il est plus facile d'insister pour que les hôpitaux et les prestataires de soins suivent les pratiques de sécurité standard, a déclaré le Dr James Martin Jr., directeur de la médecine maternelle et fœtale au Centre médical de l'Université du Mississippi. et ancien président de l'ACOG.

Martin et d'autres experts ont déclaré que l'une des raisons pour lesquelles les femmes qui accouchent en Grande-Bretagne meurent des complications de l'accouchement à un tiers du taux qu'elles font ici.

Sans système centralisé, la réforme exigera que plusieurs entités insistent sur le changement : les administrateurs d'hôpitaux, les compagnies d'assurance et autres qui paient pour l'accouchement, et les assureurs pour faute professionnelle qui défendent les praticiens contre les poursuites, a déclaré Martin.

&ldquoS'ils disent: "Nous attendons de vous que vous procédiez de cette façon", que vous devez continuer et utiliser cet ensemble de sécurité &mldr, il peut être conduit de ce point de vue", a déclaré Martin.

Les hôpitaux doivent être responsables et le public devrait être en mesure de connaître les taux de complications à l'accouchement de chaque hôpital, a déclaré Helen Haskell, présidente de Mothers Against Medical Error, un groupe à but non lucratif pour la sécurité des patients en Caroline du Sud.

"Nous accordons beaucoup de crédit à l'idée d'amélioration volontaire et ce n'est tout simplement pas suffisant", a déclaré Haskell. &ldquoVous devez avoir de la transparence et vous devez avoir une réglementation.&rdquo

Jusqu'à ce que cela se produise, les femmes continueront d'être blessées.

"Tant d'entre eux sont évitables", a déclaré Monica Simpson, directrice exécutive de SisterSong, un groupe d'Atlanta qui fait partie de la Black Mamas Matter Alliance, qui fait pression pour des discussions politiques nationales. &ldquoJe pense que le pays devrait être indigné.&rdquo


Différences hommes/femmes dans l'espérance de vie/la mortalité

Dans la plupart des pays, les taux de mortalité diminuent régulièrement tant chez les hommes que chez les femmes depuis plus d'un siècle. L'espérance de vie des hommes est inférieure à celle des femmes dans tous les pays (15, 16). Bien que l'idée que les taux de mortalité des hommes dépassent ceux des femmes ait été régulièrement observée au cours des dernières décennies, les différences entre les taux de mortalité des hommes et des femmes ont considérablement changé au cours du 20e siècle (12). Le rapport des taux de mortalité des hommes par rapport aux taux des femmes à partir de l'âge moyen a augmenté de façon marquée pendant une grande partie du siècle dans la plupart des pays développés pour lesquels il existe des données fiables couvrant une longue période. Beltrán-Sánchez et al. a examiné environ 1600 cohortes de naissance d'hommes et de femmes nés entre 1800 et 1935 dans 13 pays et a constaté que les taux de mortalité des hommes et des femmes de 45 à 90 ans étaient à peu près à parité pour les cohortes nées jusqu'à 1880 après cette période, le taux de mortalité des hommes par rapport à celui des femmes a augmenté chez les plus de 45 ans, de sorte que le taux de mortalité est devenu deux fois plus élevé chez les hommes âgés dans la dernière partie du 20e siècle (12). Cette divergence à long terme des taux de mortalité hommes/femmes résulte de la plus grande vulnérabilité des hommes aux maladies cardiovasculaires et de l'adoption différentielle du tabagisme.

Alors que cette découverte mettait en évidence l'importance des changements de comportement pour expliquer les différences temporelles dans les ratios de mortalité hommes/femmes, une autre étude a suggéré que le changement observé pendant la petite enfance ne pouvait pas être dû à des différences de comportement (17). Cette étude a analysé le sex-ratio de la mortalité infantile dans 15 pays au cours de la période de 1751 à 2004 et a signalé des changements marqués dans le sex-ratio de la mortalité infantile, un âge où l'effet des différences de comportement devrait être minime. Alors que les taux de mortalité infantile diminuaient sur 2 siècles, l'excès des taux de mortalité infantile masculine est passé de seulement 10 % en 1751 à 30 % environ en 1970 depuis 1970, le désavantage masculin dans la plupart des pays est retombé à des niveaux inférieurs. Ces changements ont été attribués à la fois à l'importance changeante des maladies infectieuses chez les nourrissons de sexe masculin et féminin et à l'amélioration des soins obstétricaux et néonatals.

Ces dernières années, certains pays ont enregistré une diminution de l'avantage féminin en matière d'espérance de vie. Aux États-Unis, l'évolution du différentiel entre les hommes et les femmes a également été liée au changement différentiel selon le statut socioéconomique, avec des performances particulièrement médiocres chez les femmes de statut socioéconomique inférieur (18). La différence d'espérance de vie à la naissance entre les hommes et les femmes blancs est passée de 7,4 ans de plus pour les femmes en 1980 à 4,7 ans en 2013. Pour les hommes et les femmes afro-américains, la différence d'espérance de vie a diminué de 8,7 à 6,1 ans au cours de la même période ( 19). Trovato et Lalu ont attribué une convergence similaire des taux de mortalité des hommes et des femmes de 38 pays sur 20 ans au niveau de développement social et économique d'une nation (20). D'un autre côté, certaines études ont mis en évidence l'importance des changements dans les comportements de santé, tels que l'effet des comportements tabagiques chez les femmes sur les modèles de différentiels de mortalité hommes/femmes entre les pays et au fil du temps (21). Une analyse portant sur les États-Unis a également démontré l'importance d'une similitude croissante du tabagisme entre les hommes et les femmes dans la récente convergence de l'espérance de vie selon le sexe (22).

La relation entre les taux de mortalité des hommes et des femmes dépend clairement des circonstances épidémiologiques et des différences de comportement. Lorsque la mortalité est plus fortement pondérée par les conditions infectieuses, les taux de mortalité hommes/femmes sont généralement plus similaires, et il y a eu des périodes historiques et des lieux géographiques où l'espérance de vie des hommes a dépassé celle des femmes (14, 23). La figure 2 montre des données sur l'espérance de vie des hommes et des femmes pour 198 pays en 2016 et 1960 pour illustrer les différences observées dans l'espérance de vie des hommes et des femmes au cours de cette période de près de 60 ans. L'espérance de vie des femmes dépasse celle des hommes dans tous les pays en 2016, comme l'indique le fait que chaque point est au-dessus de la ligne d'égalité (le graphique du haut de la figure 2), la différence moyenne sur 198 pays est de 4,85 ans. Le déficit de l'espérance de vie des hommes diffère considérablement d'un pays à l'autre. L'écart d'espérance de vie entre les sexes est particulièrement important en Europe de l'Est : 10,5 ans au Kazakhstan, 8,44 ans en République kirghize, 8,12 ans dans la Fédération de Russie et 8,0 ans en Estonie. En revanche, la différence est faible dans plusieurs pays asiatiques : 0,22 aux Maldives, 0,26 au Népal et 0,37 au Pakistan. En 1960, l'espérance de vie était plus faible dans tous les pays et la différence moyenne entre les hommes et les femmes d'un pays à l'autre était de 3,76 ans. L'espérance de vie des femmes était inférieure à celle des hommes dans 3 pays (à savoir l'Inde, l'Iran et l'Irak) en 1960. La comparaison de l'espérance de vie en 1960 et 2016 pour de nombreux pays indique qu'avec l'augmentation globale de l'espérance de vie, la différence entre les sexes est devenu plus grand, en moyenne, et le désavantage de survie des hommes a augmenté. Il est vrai, cependant, que des réductions de la différence d'espérance de vie entre hommes et femmes ont été observées récemment dans plusieurs pays, dont les États-Unis.

Chaque point représente l'espérance de vie des hommes et des femmes dans un pays donné, la ligne indique une espérance de vie égale. Source des données : Espérance de vie à la naissance de la Banque mondiale, homme et femme (disponible sur https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN).

Les différences entre les pays et les changements au fil du temps indiquent clairement que la différence entre les taux de mortalité hommes/femmes dépend fortement des circonstances dans lesquelles les gens vivent et des conditions épidémiologiques liées à la mortalité telles que la dominance de la maladie, les infrastructures de santé publique et les soins de santé. Ressources. Dans la période où la parité des taux de mortalité hommes/femmes aux âges mûrs s'est déplacée vers les hommes ayant des taux de mortalité deux fois plus élevés, les maladies chroniques, en particulier les maladies cardiovasculaires et les cancers, ont supplanté les maladies infectieuses comme principales causes de décès. Cependant, l'évolution du niveau relatif des taux de mortalité des hommes et des femmes ne reflète pas seulement des changements épidémiologiques dans la distribution des causes de décès au fil du temps, mais aussi des changements différentiels dans les comportements et les expositions au risque pour les hommes et les femmes (24).


Baby-boom ou buste ?

La pandémie de Covid semble avoir causé une pénurie de naissances. Historiquement, comment les pays ont-ils réagi à la baisse des taux de natalité ?

Lorsque la pandémie a envoyé le monde en lock-out en mars 2020, de nombreux commentateurs ont plaisanté qu'un mini baby-boom suivrait neuf mois plus tard. La réalité était tout autre. L'insécurité financière, les responsabilités parentales accrues et l'anxiété face à l'avenir, ainsi que d'autres difficultés, ont incité de nombreuses personnes à retarder ou à renoncer à avoir un bébé. Les économistes prévoient désormais 300 000 naissances de moins aux États-Unis cette année qu'on ne s'y attendait avant la pandémie.

Les changements démographiques peuvent avoir des ramifications économiques. La baisse des taux de natalité signifie que les petites générations de contribuables seront finalement responsables de soutenir les plus grandes générations de retraités. Historiquement, par conséquent, les gouvernements ont considéré un taux de natalité en déclin comme une menace existentielle, faisant planer le spectre du déclin ou de l'extinction. La question de savoir comment une action gouvernementale directe pourrait encourager un taux de natalité plus élevé n'est pas nouvelle. Les gouvernements européens sont aux prises avec cette question depuis des décennies, la France en tête.

La France a été le premier pays d'Europe à connaître une transition démographique, une baisse soutenue de la mortalité et de la natalité. La plupart des États européens ont connu la transition progressivement, les taux de mortalité ont chuté au cours des XVIIIe et XIXe siècles, mais les taux de natalité sont restés élevés jusqu'au début du XXe siècle environ. Dans la France du XVIIIe siècle, ils se sont produits presque simultanément. En conséquence, les démographes du XIXe siècle ont averti que la population de la France n'augmentait que marginalement, contrairement à la croissance rapide de ses voisins. Les experts et les réformateurs ont interprété la défaite du pays lors de la guerre franco-prussienne de 1870-71 comme un avertissement sur ce qui pourrait arriver à un pays «décadent» se dirigeant vers le dépeuplement.

L'urgence de la crise s'est intensifiée au cours de la dernière décennie du siècle, lorsque la « grippe russe » a brièvement augmenté les taux de mortalité. Cette pandémie, qui a commencé à l'automne 1889 et s'est poursuivie jusqu'au début de 1894, a tué au moins un million de personnes dans le monde. En France, qui n'avait enregistré que des gains annuels de population modestes avant même la pandémie (en raison du faible taux de natalité du pays), l'épidémie a fait réfléchir. Les décès avaient en fait dépassé les naissances dans les années 1890, 1891, 1892 et 1895. Alors que les cercueils étaient plus nombreux que les berceaux, le mouvement nataliste naissant français a intensifié sa campagne, exhortant le public à avoir plus de bébés et faisant pression pour l'action du gouvernement. Il a mis en contraste les gains démographiques modestes de la France avec ceux de ses voisins, en utilisant des images puissantes qui, par exemple, représentaient la France comme un petit homme frêle debout à côté d'une Allemagne grande et musclée.

Les historiens voient généralement dans les années qui ont suivi la Première Guerre mondiale le moment où les élus français ont commencé à chercher systématiquement à influencer les tendances démographiques. Après avoir subi un nombre dévastateur de victimes pendant le conflit, les perspectives de reprise démographique de la France semblaient faibles. Bien qu'il y ait eu une certaine croissance démographique dans l'entre-deux-guerres (1919-1939), cela était principalement dû à l'immigration, plutôt qu'à un excès de naissances par rapport aux décès. La croissance lente a donné à la rhétorique nataliste un sentiment d'urgence convaincant. Comme l'écrivait le leader pro-nataliste Jacques Bertillon en 1919, la victoire de la France en 1918 n'aurait aucun sens si son faible taux de natalité continuait à laisser le pays vulnérable à l'invasion.

Alors que les décideurs politiques et les réformateurs français tentaient d'encourager davantage de naissances, ils ont dû se demander pourquoi le taux de natalité était faible au départ. Les pro-natalistes ont fourni des explications sur la tendance vers les petites familles, y compris le désir moderne de mobilité sociale, la migration vers les villes des villages de campagne, les lois fiscales et successorales et le coût élevé du logement et de l'éducation. Au-delà des obstacles financiers et logistiques, ils y voyaient une cause bien plus insidieuse. Beaucoup de gens, les femmes en particulier, ne voulaient tout simplement pas de familles nombreuses.

Le genre a tout à voir avec cette évaluation. Les pro-natalistes ont affirmé que la baisse des taux de fécondité des femmes était symptomatique de la rupture des rôles familiaux et sexuels. La propagande évoquait des images d'une vaste épidémie de femmes modernes dépourvues d'instinct maternel et choisissant une vie de stérilité volontaire car elles se souciaient plus de maintenir une figure à la mode que de se consacrer à une famille. Ces images étaient cependant plus rhétoriques que réalité. Les données indiquent que la plupart des femmes de cette génération sont devenues mères, elles ont peut-être préféré des familles plus petites, mais elles ne choisissaient pas une existence sans enfant.

Certaines mesures gouvernementales au cours de cette période visaient à rendre plus difficile pour les femmes de choisir des familles plus petites. Cela comprenait deux lois adoptées en 1920 : l'une rendant illégale la vente ou la distribution de dispositifs ou d'informations contraceptifs, l'autre renforçant la loi existante punissant les avortements illégaux. Il y avait également une forte pression pour offrir une gamme d'avantages et de récompenses financières, telles que des allocations, aux familles avec enfants. Cela visait en partie à inciter plus de naissances et à faciliter le soutien des familles nombreuses. Il s'agissait également d'encourager la population à considérer le processus de production et d'éducation de la prochaine génération de soldats, d'ouvriers et de mères comme une responsabilité collective. Une telle propagande montrait clairement que ceux qui choisissaient d'avoir peu ou pas d'enfants – et cela était généralement présenté comme un choix – devraient aider à subvenir aux besoins des enfants de ménages plus prolifiques. Il dépeint des parents épuisés élevant des familles nombreuses dans des conditions sordides, tandis que des couples sans enfants vivaient dans le luxe, une injustice qui ne pouvait être corrigée que par des allocations familiales.

Dans les décennies qui ont suivi, le gouvernement français a étendu bon nombre de ces prestations natalistes et en a introduit de nouvelles. Naturellement, l'histoire des politiques démographiques de la France pose la question de l'efficacité de telles mesures. Après la Seconde Guerre mondiale, par exemple, les allocations familiales étaient généreuses, représentant parfois même tout un deuxième revenu pour les familles à faible revenu avec de nombreux enfants. Cet avantage a été salué comme un succès et crédité d'avoir contribué au baby-boom français d'après-guerre. Dans une enquête de 1950, par exemple, 97 pour cent des personnes interrogées ont convenu que les allocations familiales encourageaient un taux de natalité plus élevé. Pourtant, les chercheurs ne sont pas convaincus que ces avantages expliquent réellement le baby-boom de l'après-guerre en France. Des phénomènes démographiques similaires ont été enregistrés dans la plupart des pays occidentaux après la guerre, y compris dans des pays comme les États-Unis qui n'ont pas déployé de stratégie nataliste. De manière significative également, alors que des allocations familiales relativement généreuses ont continué au-delà des années 1960, le baby-boom français d'après-guerre n'a pas continué.

Comme aux États-Unis, en France, la pandémie a maintenant accéléré ce qui était déjà une tendance à la baisse.En janvier 2021, neuf mois après le début de la pandémie, la France a enregistré une baisse de 13% des naissances. Les premières prédictions selon lesquelles les couples s'abritant ensemble initieraient un baby-boom français de Covid ne se sont pas concrétisées.

Marguerite Andersen est professeur agrégé d'histoire à l'Université du Tennessee.


Les États-Unis disposent enfin de meilleures données sur la mortalité maternelle. Les mères noires subissent toujours le pire.

Pour la première fois, les États-Unis ont standardisé les données de mortalité maternelle des 50 États – une première étape vers l'identification des moyens de réduire les décès liés à la grossesse à travers le pays, selon les experts.

Les données, publiées jeudi par le Centre national des statistiques de la santé, montrent que le taux national de mortalité maternelle – décès causés ou aggravés par la grossesse – était estimé à 17,4 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2018, lorsque 658 femmes sont décédées.

Les nouvelles statistiques sont similaires aux chiffres des Centers for Disease Control and Prevention, l'agence faîtière du National Center for Health Statistics. Le CDC a constaté qu'environ 700 femmes meurent chaque année de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement, plaçant les États-Unis à la dernière place parmi tous les pays développés en termes de mortalité maternelle.

Ce qui différencie les nouvelles données, c'est le degré de certitude avec lequel les chercheurs pensent qu'elles sont exactes : en 2003, le National Center for Health Statistics a recommandé que tous les États ajoutent une case à cocher standardisée pour les décès maternels après que les chercheurs ont remarqué que beaucoup d'entre eux n'étaient pas codés. correctement, ce qui fait que certains sont sous-déclarés et d'autres surdéclarés.

"Il a été impossible de donner un sens à une tendance au niveau national", a déclaré Bob Anderson, chef de la branche des statistiques de mortalité au National Center for Health Statistics.

C'est une statistique critique pour bien faire, a ajouté Anderson.

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"La mortalité maternelle est un indicateur important de la santé d'une nation", a-t-il déclaré. "Ce sont des décès qui sont presque entièrement évitables, et ce sont des décès qui surviennent à un moment censé concerner la naissance, pas la mort, donc c'est particulièrement poignant lorsqu'une mère meurt en couches."

En raison des contraintes de financement et des limites de la technologie et des lois des États, ce n'est qu'en 2017 que tous les États ont ajouté la case à cocher standardisée de mortalité maternelle à leurs systèmes d'enregistrement de l'état civil. (La Californie est le dernier État à le faire, elle a mis en place une case à cocher différente qui était utilisable aux fins du rapport du National Center for Health Statistics, a déclaré Anderson, mais elle passera à la case à cocher standardisée plus tard cette année.)

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En utilisant la nouvelle méthode de codage, les chercheurs ont découvert que sur les 658 femmes décédées de causes maternelles en 2018, les femmes noires s'en sortaient le plus mal, mourant 2 fois et demie plus souvent que les femmes blanches (37,1 contre 14,7 décès pour 100 000 naissances vivantes), tandis que les femmes hispaniques avaient le plus faible taux de mortalité maternelle, 11,8 décès pour 100 000 naissances vivantes.

Les femmes noires ont historiquement eu les taux de mortalité maternelle les plus élevés. Les chercheurs n'ont pas d'explication claire, mais ils soupçonnent une combinaison de racisme institutionnel dans la société et le système de santé, ainsi qu'une susceptibilité accrue des femmes noires à certains problèmes de santé, comme l'obésité et l'hypertension. Les femmes noires sont également moins susceptibles d'avoir accès à des soins prénatals de qualité.

Les chiffres du système de surveillance de la mortalité pendant la grossesse du CDC indiquent que de 2007 à 2016, les mères noires sont décédées à un taux de 3,2 fois celui des mères blanches dans cet ensemble de données, les mères hispaniques avaient également le taux le plus bas, à 11,5 décès liés à la grossesse pour 100 000 naissances vivantes. , légèrement moins que le taux des femmes blanches de 12,7 décès liés à la grossesse pour 100 000 naissances vivantes.

Les deux ensembles de données utilisent des méthodologies légèrement différentes : le système de surveillance de la mortalité liée à la grossesse du CDC définit un décès lié à la grossesse comme survenant dans l'année suivant la grossesse, tandis que le National Center for Health Statistics utilise la définition de l'Organisation mondiale de la santé de 42 jours de grossesse.

Bien que les données du National Center for Health Statistics soient les plus récentes, Anderson a averti qu'elles ne sont qu'un premier aperçu des décès maternels en 2018 et qu'elles ne peuvent être garanties à 100%, même avec les changements. Il a déclaré que le système de surveillance de la mortalité pendant la grossesse devrait plonger plus profondément dans les données à l'avenir.

Quoi qu'il en soit, a-t-il dit, les nouvelles informations renforcent ce que les défenseurs de la santé des femmes ont déjà identifié comme une crise : le taux élevé de décès des mères noires pendant ou après l'accouchement.

« Je ne pense pas qu’il soit aussi important de se concentrer sur les chiffres exacts. Ce qui est important, c'est que les femmes noires ont un taux de mortalité maternelle beaucoup plus élevé que les femmes blanches.

"C'est vraiment ce qu'il faut retenir", a déclaré Anderson. "Je ne pense pas qu'il soit aussi important de se concentrer sur les chiffres exacts. Ce qui est important, c'est que les femmes noires ont un taux de mortalité maternelle beaucoup plus élevé que les femmes blanches."

Le rapport n'a pas ventilé les décès par d'autres races.

Néanmoins, les défenseurs ont salué les nouvelles données comme une étape importante.

"Nous devons comprendre le problème pour le résoudre", a déclaré Monifa Bandele, vice-présidente principale de MomsRising, une organisation à but non lucratif qui défend les droits des mères et des autres femmes. "Et nous n'avons jamais eu de données cohérentes, donc il n'y avait vraiment aucun moyen de quantifier ce qui se passait. Mais ce que nous savions d'après les données que nous obtenions, c'est qu'il y a une crise."

« Nous devons comprendre le problème pour le résoudre. »

Elle et d'autres ont déclaré qu'ils espéraient que des données plus précises pourraient conduire à de nouvelles politiques qui réduiraient les décès évitables et élimineraient les disparités raciales dans la mortalité maternelle.

"Les données du NCHS reflètent l'ampleur du défi de santé publique auquel nous sommes confrontés", a déclaré le Dr Maureen Phipps, directrice générale de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, le principal groupe national de médecins de soins de santé pour femmes, dans un communiqué. « L'accès à des données fiables et cohérentes année après année est essentiel pour établir des repères, fixer des objectifs et mesurer les progrès vers l'amélioration des résultats.

Elizabeth Chuck est une journaliste de NBC News qui se concentre sur la santé et la santé mentale, en particulier les problèmes qui affectent les femmes et les enfants.


Voir la vidéo: LUMO Luukkaan evankeliumi (Juillet 2022).


Commentaires:

  1. Shaktikora

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  2. Jedediah

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  4. Vaughn

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